سرطان المريء بالدار البيضاء : دليل المريض وخيارات العلاج

باختصار

• سرطان هضمي جدي، عندو نوعين كبار : carcinome épidermoïde (الجزء العلوي والمتوسط، مرتبط بالتدخين/الكحول) و adénocarcinome (الجزء السفلي، غالباً على أرضية الارتجاع المزمن ولا مريء باريت).
• علامات الإنذار : صعوبة البلع تدريجية (dysphagie)، ألم عند البلع، نقص الوزن، ألم وراء عظمة الصدر، بحة الصوت، فقر الدم.
• التشخيص : تنظير هضمي علوي مع خزعات (فحص المريء بكاميرا) = الفحص المركزي. التأكيد بالتشريح المرضي.
• بيلان الانتشار : سكانير صدري وبطني، PET-scan، تنظير بالأمواج فوق الصوتية (قياس دقيق ديال عمق الورم في الجدار والغدد اللمفاوية)، تقييم تغذوي وتقييم القلب والرئة.
• المرحلة البكرية بزاف : استئصال بالتنظير ممكن.
• المرحلة الموضعية لي قابلة للجراحة : œsophagectomie، غالباً مسبوقة براديو-شيميو للأورام المتقدمة.
• الأورام العلوية ولا المرضى لي مايقدروش يدخلو للجراحة : راديو-شيميو حصرية.
• المرحلة المتقدمة : شيميو ± إيمونوتيرابي + علاجات الدعم (prothèse œsophagienne، دعم تغذوي).
• الدعم التغذوي مركزي طول المسار : ركيزة كاتشرط تحمل العلاج وجودة الحياة.

دور طبيبة الأورام والعلاج بالأشعة

الهواجس الشائعة من بعد التشخيص

عدة مخاوف كاترجع باستمرار وكاتستحق جواب واضح :

فهم التشخيص بطريقة بسيطة

تشريح المريء في 3 أجزاء

المريء أنبوب عضلي كاينقل الماكلة من الفم للمعدة، حوالي 25 سم. كانقسموه ل 3 أجزاء :

• الـ جزء العلوي (المريء العنقي، وراء القصبة الهوائية)،
• الـ جزء المتوسط (المريء الصدري، وراء القلب)،
• الـ جزء السفلي (المريء البطني، قبل المعدة مباشرة).

موقع الورم كايحدد الاستراتيجية : ورم في الجزء العلوي غالباً كايتعالج براديو-شيميو حصرية، ورم في الجزء السفلي غالباً كايتعالج بالجراحة.

النوعين الكبار للورم

تحليل الخزعة كايفرق بين :

• الـ carcinome épidermoïde (الأكثر شيوعاً في المغرب) : كايطلع من الخلايا لي كاتغطي داخل المريء، خاصة في الجزء العلوي والمتوسط. أسباب الخطر الأساسية : التدخين، الكحول، المشروبات الساخنة بزاف.
• الـ adénocarcinome : كايطلع من الخلايا الغدية، خاصة في الجزء السفلي. أسباب الخطر : الارتجاع المعدي المريئي المزمن (الحموضة لي كاترجع من المعدة للمريء بشكل متكرر)، مريء باريت (تحول مخاطية الجزء السفلي ديال المريء بسبب الحموضة، حالة قبل سرطانية كاتستوجب المراقبة)، السمنة.

المراحل المبسطة

• بكرية بزاف (T1a) : ورم محصور في المخاطية السطحية، يقبل الاستئصال بالتنظير.
• موضعية (T1b–T2 N0) : ورم في الجدار بلا غدد لمفاوية ؛ الجراحة ممكنة مباشرة.
• متقدمة محلياً (T3–T4 ولا غدد لمفاوية مصابة) : الورم خرج من الجدار ولا وصل للغدد القريبة ؛ راديو-شيميو غالباً قبل ولا بدل الجراحة.
• منتشرة : امتداد لبعيد (الكبد، الرئة، غدد لمفاوية بعيدة) ؛ علاج نظامي + علاجات الدعم.

الفحوصات : شنو كاتعطي كل وحدة

• التنظير الهضمي العلوي مع خزعات (فحص المريء بكاميرا كاتدخل من الفم) : رؤية مباشرة للورم، قياس الارتفاع في المريء، أخذ عينات للتأكيد ونوع الورم. هاد الفحص المركزي.
• السكانير الصدري والبطني مع حقن : بيلان الانتشار لبعيد (الرئة، الكبد، الغدد).
• PET-scan بالـ FDG : كاعاون في كشف المواقع البعيدة لي مابانتش في السكانير وكاحدد إصابة الغدد.
• التنظير بالأمواج فوق الصوتية للمريء (echo-endoscopie، فحص بالموجات فوق الصوتية بمسبار في رأس التنظير) : كايقيس بدقة عمق الورم في جدار المريء وإصابة الغدد القريبة. مفيد للقرار بين الاستراتيجيات.
• تنظير الشعب الهوائية (فحص الشعب بكاميرا) : إلا كان الورم عالي، باش يتأكد ماكاحتلش القصبة الهوائية.
• التقييم التغذوي : الوزن، مؤشر كتلة الجسم، فقدان الوزن الأخير، الألبومين، مرافقة تغذوية مكيفة. ركيزة العلاج.
• تقييم القلب والرئة : ضروري قبل œsophagectomie ولا راديو-شيميو (تخطيط القلب، صدى القلب، تجارب وظيفية تنفسية).
• بيلان دم كامل : العد، بيلان الكبد والكلي، مؤشرات تغذوية.

علاش العلاج كايختلف من مريض لمريض

حالتين سريريتين كاتوضحو التنوع ديال الاستراتيجيات، لي كايعتمد على نوع الورم، الموقع، المرحلة، الحالة التغذوية وإمكانية الجراحة :

carcinome épidermoïde في الجزء العلوي : راديو-شيميو حصرية

للـ carcinome épidermoïde في المريء العنقي ولا الجزء العلوي، الجراحة معقدة (قرب القصبة الهوائية والأوعية). الاستراتيجية المرجعية هي راديو-شيميو حصرية (بلا جراحة)، مع نتائج ممتازة على المراقبة المحلية. المتابعة قريبة بالتنظيرات والتصوير.

adénocarcinome في الجزء السفلي : راديو-شيميو قبل الجراحة

للـ adénocarcinome في الجزء السفلي المتقدم محلياً، الاستراتيجية غالباً مبنية على راديو-شيميو قبل الجراحة (لتصغير الورم وتحسين فرص الحواف السليمة)، ومن بعد œsophagectomie بعد 6-8 أسابيع. البيلان التغذوي وتقييم القلب والرئة كايحددو إمكانية الجراحة.

العلاجات المتوفرة

الاستئصال بالتنظير (المرحلة البكرية بزاف)

للأورام السطحية بزاف (T1a)، الاستئصال بالتنظير ممكن يكفي : الورم كايتشال بعملية صغيرة خلال التنظير، بلا جرح خارجي. هاد الاستراتيجية ممكنة فقط إلا الورم مادازش الطبقة السطحية، مع تأكيد بالتنظير بالأمواج فوق الصوتية. مراقبة بالتنظير قريبة من بعد.

جراحة استئصال المريء (œsophagectomie)

الجراحة كاتقاد استئصال الجزء المصاب من المريء مع الغدد القريبة، ومن بعد إعادة الربط ديال الجهاز الهضمي (غالباً برفع المعدة لي كاتاخد بلاصة المريء، تقنية كاتسمى plastie gastrique). عملية كبيرة كايديرها جراح صدري ولا هضمي متخصص، بطريقة مفتوحة ولا قليلة التدخل. الاستشفاء حوالي 10-15 يوم، مع مرور بالعناية المركزة. استئناف الأكل تدريجي، بكميات صغيرة موزعة، مع مرافقة تغذوية.

راديو-شيميو قبل الجراحة (néo-adjuvante)

للأورام المتقدمة محلياً في الجزء المتوسط والسفلي، علاج بالأشعة الصدري المعدل (IMRT/VMAT، علاج بالأشعة الدقيق) مع شيميو متزامنة كايتعطى عدة أسابيع قبل الجراحة. الهدف : تصغير الورم، تحسين فرص الحواف السليمة، علاج الغدد المصابة. الجراحة كاتدار بعد 6-8 أسابيع من نهاية العلاج بالأشعة.

راديو-شيميو حصرية (بلا جراحة)

الاستراتيجية المرجعية للـ carcinomes épidermoïdes في الجزء العلوي وللـ مرضى لي مايقدروش يدخلو للجراحة (حالة القلب والرئة هشة، رفض الجراحة). العلاج بالأشعة كايتعطى على مدة أطول من schéma néo-adjuvant، مع شيميو متزامنة. متابعة قريبة قبل وبعد العلاج بالتنظيرات والتصوير.

العلاج النظامي في المرحلة المتقدمة

في حالة المرحلة المتقدمة ولا العودة لي مايمكنش تعالج محلياً : شيميو نظامية في الخط الأول، اختيار الجمع حسب نوع الورم. إيمونوتيرابي عندها مكانة معتمدة في بعض الإشارات. prothèse œsophagienne (نابض صغير كايتحط في المريء بالتنظير باش يرجع الأكل يدوز) كاتفك صعوبة البلع الشديدة بسرعة. علاج بالأشعة تلطيفي قصير ممكن يكون مفيد لتخفيف الأعراض (نزيف، ألم، dysphagie). توفر بعض العلاجات في المغرب كايعتمد على الموافقة المسبقة.

علاجات الدعم والمرافقة

• الدعم التغذوي : ركيزة مركزية. أخصائية تغذية متخصصة، نصائح غذائية (قوام، تجزئة)، jéjunostomie (أنبوب رفيع في الأمعاء الدقيقة للتغذية) إلا كان ضروري، مكملات غذائية فموية.
• علاج œsophagite (التهاب مؤلم ديال المريء بسبب العلاج بالأشعة) : مسكنات مكيفة، أكل طري، شرب الماء بزاف، علاجات موضعية.
• تكنيكة التنفس : قبل وبعد الجراحة، لتحسين التعافي الرئوي.
• prothèse œsophagienne (بالتنظير) : لـ dysphagies الشديدة في الوضعيات التلطيفية.
• الإقلاع عن التدخين والكحول مرافق إلا كان ضروري.
• دعم نفسي واجتماعي، ربط مع جمعيات المرضى.

حالات سريرية مجهلة

حالتين كاتوضحو التنوع ديال الاستراتيجيات. التفاصيل تبدلت للحفاظ على الخصوصية.