K
Franchement une chance d'avoir un médecin de ce calibre à Casablanca ! Professionnelle, humaine et à l'écoute. Le suivi et l'équipe est impeccable. Merci pour tout 🙏🙏
النقائل العظمية بالدار البيضاء : دليل المريض وخيارات العلاج
عرفتي بوجود نقائل عظمية : شنو خاصك تفهم ف الأول
هاد الصفحة كاتجاوبك مباشرة على الأسئلة لي كاتطرح ف الساعات الأولى من بعد ما عرفتي بوجود نقائل عظمية.
- شنو هي النقيلة العظمية ؟ هي وجود ف العظم ديال سرطان طلع من عضو آخر (« السرطان الأصلي » — غالبا الثدي، البروستات، الرئة، الكلى، الغدة الدرقية). ماشي سرطان ديال العظم بحد ذاتو، ولكن توطين عظمي ديال السرطان الأولي. المواقع الأكثر إصابة هي العمود الفقري، الحوض، الفخذ، الأضلاع والجمجمة.
- شنو هي التحديات لي خاص يعالجو ؟ ثلاثة محاور أساسية : (1) الوجع (الشكوى الأكثر شيوعا — العلاج بالأشعة المسكن كايسكن بفعالية) ؛ (2) خطر المضاعفات (fracture pathologique للعظام الحاملة، ضغط على النخاع للعمود الفقري — لي هو استعجال) ؛ (3) hypercalcémie (استعجال أيضي). الرسالة الأساسية : النقائل العظمية كاتعالج، حتى ف الحالة المتقدمة، مع هدف مركزي ديال التسكين وجودة الحياة.
- شحال غادي يكلف العلاج ف المغرب ؟ النقائل العظمية كاتدخل ف إطار التغطية كـ مرض طويل الأمد (ALD). AMO و CNSS و CNOPS والتعاضديات الخاصة (AXA, RMA, Saham, Wafa, MGPAP, MAMDA, Mupras, Atlanta, FAR…) كايغطيو العلاج بالأشعة المسكن، SBRT، جراحة العظام، الأدوية الحامية للعظم والعلاج النظامي ديال السرطان الأصلي، بشرط الموافقة المسبقة.
- كيفاش نتعالج بطريقة عملية بالدار البيضاء ؟ الخطوة الأولى : استشارة مع الملف الكامل (تصوير مستهدف، scintigraphie osseuse ولا PET-scan، بيلان بيولوجي مع الكالسيوم، تقارير ديال السرطان الأصلي). الملف كايتناقش ف RCP إلا الملف ستوجب ذلك، ومن بعد كاتشرح الاستراتيجية وكاتنظم معاك، بتنسيق وثيق مع جراح العظام والفريق لي كايتابع السرطان الأصلي.
باختصار
- النقائل العظمية = توطين عظمي ديال سرطان طلع من عضو آخر (الثدي، البروستات، الرئة، الكلى، الغدة الدرقية…).
- متكررة ف عدة سرطانات وكاتعالج، حتى ف الحالة المتقدمة.
- المواقع الأكثر إصابة : العمود الفقري، الحوض، الفخذ، الأضلاع، الجمجمة.
- العلامة الأساسية : وجع ف العظم مستمر، أحيانا ف الليل. أخرى : كسر، ضعف ف عضو (استعجال)، hypercalcémie.
- البيلان : Scintigraphie osseuse، IRM (استعجالية إلا شك ضغط النخاع)، سكانير مستهدف، PET-scan، بيلان بيولوجي.
- العلاج بالأشعة المسكن = العلاج المرجعي لتسكين الوجع (عدة جلسات ف العيادة الخارجية).
- SBRT = دقة عالية ف عدد قليل من الجلسات، للـ oligométastases ولا النقائل ف العمود الفقري المختارة.
- جراحة العظام : للعظام الحاملة بخطر الكسر ولا مكسورة.
- Cimentoplastie / Vertébroplastie : لتقوية وتسكين جسم فقري.
- الأدوية الحامية للعظم : كاتقلل المضاعفات (بيلان ديال السنان قبل البداية إجباري).
- ضغط النخاع = استعجال قصوى (IRM ف الاستعجال + corticoïdes + علاج سريع).
- معترف به ALD (AMO/CNSS/CNOPS + التعاضديات الخاصة).
عرفتي بوجود نقائل عظمية ؟
الدكتورة غيثة بنتهيلة كاتقدر تحلل الملف ديالك ف الاستشارة بالدار البيضاء وتوجه العلاج.
دور طبيبة الأورام والعلاج بالأشعة
الدكتورة غيثة بنتهيلة اختصاصية ف علاج الأورام بالأشعة بالدار البيضاء، تكونت ف المستشفيات الجامعية ديال باريس، بوردو ولوزان. الكفاءة المزدوجة ديالها (طب الأورام وتقنية العلاج بالأشعة) كاتسمح ليها بتنسيق علاج متماسك مع جراح العظام ديالك والفريق لي كايتابع السرطان الأصلي، مصادق عليه ف RCP إلا الملف ستوجب ذلك. ف النقائل العظمية، دورها مركزي : إشارة العلاج بالأشعة المسكن ولا SBRT، تنسيق العلاج الاستعجالي ف حالة ضغط النخاع، ربط مع جراحة العظام و cimentoplastie.
الهواجس الشائعة من بعد التشخيص
عدة مخاوف كاترجع باستمرار وكاتستحق جواب واضح :
واش غادي نقدر نبقى نمشي ؟
عند الأغلبية الساحقة ديال المرضى، نعم. نقيلة عظمية مؤلمة غالبا كاتـسكن بالعلاج بالأشعة المسكن. للعظام الحاملة (الفخذ، الحوض، humérus) بخطر الكسر، الـ جراحة وقائية ديال العظام (مسمار، plaque، prothèse) كاتسمح بالتثبيت والاستمرار ف المشي. التأهيل كايرافق العودة للحركة. التحدي المركزي هو التدخل قبل المضاعفات.
واش الوجع غادي يمشي فعلا ؟
نعم، ف أغلب الحالات. الـ علاج بالأشعة المسكن كايعطي تسكين مهم عند أغلب المرضى، عموما ف كم نهار ل كم سيمانة لي كايتبعو نهاية العلاج. الأثر يدوم عدة شهور. إلا رجع الوجع، العلاج بالأشعة يقدر يتعاود على نفس المنطقة ولا على منطقة جديدة. ف الانتظار ديال الأثر، مسكنات كاتتوصف.
ضعف ف الساقين : شنو ندير ؟
هاد الشي استعجال قصوى. ضعف، تنميل، اضطرابات ف المشي، اضطرابات بولية ولا هضمية يقدرو يدلو على ضغط على النخاع (النقيلة كاتضغط على النخاع الشوكي). خاص تستشير فورا ف المستعجلات ولا تواصل مع الفريق. IRM ديال العمود الفقري ف الاستعجال كاتتطلب. العلاج كايجمع corticoïdes ف الاستعجال، علاج بالأشعة استعجالي وأحيانا جراحة ديال décompression. ما تأخرتيش، كل ما العمل كان بسرع، كل ما الاسترجاع العصبي يكون ممكن.
واش خطر الكسر يمكن نتجنبو ؟
نعم، ف جزء كبير. للعظام الحاملة (الفخذ، الحوض، humérus) بخطر fracture pathologique (يتقيم بالتصوير ومعايير سريرية)، جراحة وقائية ديال العظام كاتقترح. للأجسام الفقرية الهشة، الـ cimentoplastie / vertébroplastie كاتقوي العظم. الـ أدوية حامية للعظم كتكميل كاتقلل بشكل عام خطر المضاعفات.
علاش بيلان ديال السنان قبل الأدوية الحامية للعظم ؟
حيت هاد الأدوية فيها خطر نادر ولكن حقيقي ديال ostéo-nécrose ديال الفك (تدمير موضعي ديال عظم الفك)، خاصة ف حالة عمليات السنان الغازية (قلع) خلال العلاج. بيلان ديال السنان وتجهيز الفم قبل البداية، ومن بعد نظافة ومتابعة ديال السنان منتظمة، كاتسمح بالوقاية من هاد المضاعفة.
فهم التشخيص بطريقة بسيطة
نقيلة عظمية : على شنو كانهضرو ؟
النقيلة العظمية هي وجود ف عظم ديال سرطان طلع من عضو آخر — « السرطان الأصلي ». ماشي سرطان ديال العظم بحد ذاتو. هي توطين عظمي ديال السرطان الأولي، كاتعالج بنفس المبادئ ولكن باستراتيجيات مكيفة للعظم.
أي السرطانات كاتعطي نقائل عظمية ؟
عدة سرطانات عندها توجه معروف للعظم :
- سرطان الثدي وسرطان البروستات : الأكثر إعطاء للنقائل العظمية ؛
- سرطان الرئة ؛
- سرطان الكلى ؛
- سرطان الغدة الدرقية ؛
- أقل تكرار : سرطانات هضمية أخرى، نسائية، ORL.
المواقع العظمية المتكررة
المواقع الأكثر شيوعا (حسب الأهمية) :
- العمود الفقري (خاصة الجزء الظهري والقطني) — الموقع رقم 1، مع خطر خاص ديال ضغط النخاع ؛
- الحوض ؛
- الفخذ (خاصة الجزء العلوي، لي كايحمل وزن الجسم) ؛
- الأضلاع ؛
- الجمجمة ؛
- أقل تكرار : humérus، sternum، عظام طويلة أخرى.
أنواع الجروح العظمية
حسب الصورة الإشعاعية :
- Ostéolytiques : العظم « ماكول »، هش (متكرر ف الثدي، الكلى، الرئة) ؛
- Ostéocondensantes : العظم متكثف (نموذجي ديال البروستات) ؛
- Mixtes : الجوج آليات كاينين.
الثلاث مضاعفات الكبيرة لي خاصها وقاية
- الوجع — الأكثر شيوعا. العلاج بالأشعة المسكن هو العلاج المرجعي.
- Fracture pathologique وضغط على النخاع — مضاعفات هيكلية. الوقاية بالجراحة ولا cimentoplastie، استعجال ف حالة ضغط.
- Hypercalcémie — ارتفاع الكالسيوم ف الدم، يقدر يعطي عطش، إمساك، تشوش، إصابة الكلى. استعجال أيضي خاصو يتصحح.
مهم : النقائل العظمية متكررة وكاتعالج، حتى ف الحالة المتقدمة. الهدف ماشي غير التحكم ف السرطان ولكن تاني تسكين الوجع، الوقاية من الكسور وضغط النخاع، والحفاظ على جودة الحياة.
الفحوصات : شنو كاتعطي كل وحدة
- Scintigraphie osseuse : فحص كاينطي خريطة ديال الهيكل العظمي كامل لتحديد المناطق المشكوك فيها. مستعملة بزاف لبيلان الانتشار العظمي الأولي والمراقبة.
- IRM ديال العمود الفقري ولا مستهدفة : فحص مرجعي لدراسة محتوى النخاع الشوكي وتحديد جرح. تتطلب ف الاستعجال ف حالة وجع ظهري مع علامات عصبية (شك ضغط النخاع).
- سكانير مستهدف : كايحدد جانب العظم (lytique، condensant، mixte) وخطر الكسر. مفيد لتخطيط الجراحة ولا العلاج بالأشعة.
- PET-scan (TEP) : ف بعض الإشارات، لمعاينة النشاط الأيضي والتمييز بين الجروح المتطورة والمستقرة.
- بيلان بيولوجي : الكالسيوم، الفوسفور، créatinine (وظيفة الكلى)، albumine، marqueurs خاصة بالسرطان الأصلي.
- Biopsie osseuse : ضرورية إلا السرطان الأصلي ما معروفش (جرح عظمي كاشف) ولا إلا كاينة رغبة ف تأكيد طبيعة جرح غريب.
- بيلان ديال السنان : ضروري قبل بداية الأدوية الحامية للعظم (وقاية من ostéo-nécrose ديال الفك — تدمير موضعي ديال عظم الفك).
علاش الاستراتيجيات كاتختلف من مريض لمريض
حالتين كاتوضحو التنوع ديال الاستراتيجيات، لي كايعتمد على عدد الجروح، الموقع، الخطر الميكانيكي والسرطان الأصلي :
نقيلة فقرية مؤلمة، بلا علامة عصبية
لـ نقيلة فقرية وحيدة، مؤلمة، بلا علامة عصبية، الخيار الأساسي هو العلاج بالأشعة المسكن ف عدة جلسات ف العيادة الخارجية، مع تسكين متوقع ف السيمانات لي كاتبع. حسب السياق (oligométastase، سرطان متحكم فيه)، SBRT بدقة عالية يقدر يقترح لديمومة قصوى للتحكم المحلي. الـ cimentoplastie يمكن يتجمع إلا كان الجسم الفقري هش.
جرح فخذي بخطر الكسر، مريض مازال نشط
لنقيلة ف الجزء العلوي ديال الفخذ مع خطر fracture pathologique (يتقيم سريريا وعلى التصوير)، الاستراتيجية كاتجمع : جراحة وقائية ديال العظام (clou centro-médullaire ولا prothèse) بجراح العظام، ومن بعد علاج بالأشعة تكميلي لتقوية والحد من العودة المحلية. هاد المقاربة كاتسمح بالحفاظ على الحركة والمشي.
الخيارات المتوفرة
العلاج بالأشعة الخارجي المسكن
الـ علاج بالأشعة الخارجي المسكن هو العلاج المرجعي لتسكين النقائل العظمية المؤلمة. عدة جلسات ف العيادة الخارجية مدتها قصيرة، مستهدفة على المنطقة المعنية. الوجع كاينقص بشكل مهم عند أغلب المرضى، عموما بين كم نهار ل كم سيمانة من بعد نهاية العلاج، مع أثر يدوم عدة شهور. متحمل مزيان. ممكن يتعاود إلا ضروري.
العلاج بالأشعة الدقيق SBRT
الـ SBRT هو علاج بالأشعة بـ دقة عالية ف عدد قليل من الجلسات ف العيادة الخارجية، مفيد بشكل خاص للـ oligométastases (قليلة العدد)، النقائل ف العمود الفقري المختارة، ولا ملي كانطلبو ديمومة قصوى للتحكم المحلي. كايعطي جرعة مستهدفة على النقيلة مع حماية الأنسجة المجاورة (خاصة النخاع الشوكي). نقاش منهجي ف RCP مع الفريق.
جراحة العظام
الـ جراحة العظام بجراح العظام مشار ليها للـ عظام الحاملة بخطر عالي ديال الكسر (الفخذ، humérus، الحوض) ولا ف حالة كسر وقع. حسب الحالة : clou centro-médullaire، plaque، prothèse articulaire، إعادة بناء. كاتسمح باستعادة المشي ولا حركة العضو بسرعة. العلاج بالأشعة التكميلي بعد الجراحة كايقوي النتيجة.
Cimentoplastie / Vertébroplastie
الـ Cimentoplastie (ولا vertébroplastie للعمود الفقري) هو إجراء ضعيف التدخل : غرز إسمنت biocompatible ف عظم هش، تحت التخدير. كايقوي ميكانيكيا الجرح وكايسكن الوجع، غالبا بسرعة. كاديرو طبيب الأشعة التدخلي ولا جراح الأعصاب. غالبا مرافق للعلاج بالأشعة المسكن لنتيجة مثلى.
الأدوية الحامية للعظم
هاد الأدوية تتعطى بـ حقن ف الوريد ولا حقن تحت الجلد، ف إيقاعات منتظمة (شهري ولا كل 3 شهور حسب الحالة). كاتـقوي العظم وكاتـقلل بشكل مهم المضاعفات (كسور pathologiques، أوجاع، ضغوط، الحاجة لعلاج بالأشعة إنقاذي). ديما مرافقة للعلاج النظامي ديال السرطان الأصلي. بيلان ديال السنان ضروري قبل البداية، ونظافة ديال السنان مزيانة خاصها تحافظ خلال كل العلاج للوقاية من ostéo-nécrose ديال الفك (تدمير موضعي ديال عظم الفك، نادر ولكن خاصو يكون معروف).
العلاج النظامي ديال السرطان الأصلي
بالموازاة، الـ علاج نظامي مكيف حسب السرطان الأصلي (شيميو، hormonothérapie، علاج مناعي ولا علاج موجه حسب السرطان المعني) كايبقى السلاح الأساسي ضد المرض. التنسيق بين فريق طب الأورام بالأشعة والفريق لي كايتابع السرطان الأصلي أساسي.
علاجات الدعم والمرافقة
- كنترول متخصص ديال الوجع : مسكنات مكيفة، كتكميل ولا انتظار ديال أثر العلاج بالأشعة.
- Kinésithérapie / تأهيل : للحفاظ على الحركة، التوازن والاستقلالية.
- دعم تغذوي : مع اهتمام خاص بالكالسيوم وفيتامين D.
- دعم نفسي : مرافقة قدام التشخيص والمرض المتطور.
- متابعة ديال السنان منتظمة تحت الأدوية الحامية للعظم.
- مراقبة وظيفة الكلى والكالسيوم ف الدم.
حالات سريرية مجهلة
حالتين كاتوضحو التنوع ديال الاستراتيجيات. التفاصيل تبدلت للحفاظ على الخصوصية.
حالة 1 — مرا 60 عام، نقيلة فقرية مؤلمة
سابقة ديال سرطان الثدي. أوجاع ظهرية مستمرة. IRM : نقيلة فقرية وحيدة، بلا علامة عصبية. القرار ف RCP : علاج بالأشعة مسكن ف عدة جلسات ف العيادة الخارجية + أدوية حامية للعظم بعد بيلان ديال السنان. ف 3 سيمانات : الوجع نقص بزاف. متابعة العلاج النظامي ديال سرطان الثدي.
حالة 2 — راجل 70 عام، كسر فخذي وشيك
سابقة ديال سرطان البروستات. وجع ف الورك ف المشي، ف تفاقم. سكانير : جرح ostéo-condensant ف الفخذ العلوي مع خطر fracture pathologique. القرار ف RCP : جراحة وقائية ديال العظام (clou centro-médullaire) بجراح العظام، ومن بعد علاج بالأشعة تكميلي ف عدة جلسات. العودة للمشي بعد التأهيل. متابعة العلاج النظامي ديال البروستات.
مسار العلاج ف 4 خطوات
1
التقييم الأولي
تصوير مستهدف، بيلان بيولوجي، تقييم الوجع والخطر الميكانيكي.
2
الاستراتيجية ف RCP
نقاش مع جراح العظام والفريق ديال السرطان الأصلي.
3
العلاج المستهدف
علاج بالأشعة مسكن، SBRT، جراحة، cimentoplastie، أدوية حامية.
4
متابعة الوجع
إعادة تقييم، متابعة العلاج النظامي، kinésithérapie، مراقبة ديال السنان.
1 / 4
شنو كاتعطي الاستشارة
استشارة طب الأورام بالأشعة كاتسمح بشكل عملي :
- إعادة قراءة الملف ديالك (تصوير مستهدف، scintigraphie osseuse، IRM، بيلان بيولوجي مع الكالسيوم، تقارير ديال السرطان الأصلي والعلاجات الجارية) ؛
- ترتيب الفحوصات الناقصة (خاصة IRM ف الاستعجال إلا شك ضغط النخاع) ؛
- تقييم الوجع، خطر الكسر والخطر العصبي ؛
- تقديم الخيارات : علاج بالأشعة مسكن، SBRT، جراحة العظام، cimentoplastie، أدوية حامية للعظم ؛
- التنسيق مع جراح العظام ديالك والفريق لي كايتابع السرطان الأصلي ؛
- وصف بيلان ديال السنان قبل بداية الأدوية الحامية للعظم ؛
- نقاش تغطية AMO/CNSS/CNOPS ولا التعاضدية الخاصة وإجراءات الموافقة المسبقة ؛
- نقاش رأي طبي ثاني إلا قرار ثقيل (جراحة معقدة، استعجال عصبي، oligométastases ف SBRT).
الأسئلة الشائعة ف عيادة طب الأورام
1. شنو هي العلامات الأولى ؟
وجع ف العظم مستمر (العمود الفقري، الورك، الأضلاع)، أحيانا ف الليل. أقل تكرار : كسر، ضعف ف عضو (استعجال)، اضطرابات hypercalcémie.
2. كيفاش كايتدار التشخيص ؟
Scintigraphie osseuse، IRM (استعجالية إلا علامات عصبية)، سكانير مستهدف، PET-scan، بيلان بيولوجي.
3. العلاج بالأشعة المسكن، واش كايخدم ؟
نعم : العلاج المرجعي لتسكين النقائل العظمية المؤلمة. عدة جلسات ف العيادة الخارجية. تسكين يدوم.
4. شنو هي SBRT ؟
علاج بالأشعة بدقة عالية ف عدد قليل من الجلسات، للـ oligométastases ولا النقائل ف العمود الفقري المختارة.
5. ضعف ف الساقين : شنو ندير ؟
استعجال قصوى : شك ضغط النخاع. خاص تستشير فورا لـ IRM ديال العمود الفقري.
6. الأدوية الحامية للعظم ؟
كاتقوي العظم وكاتقلل المضاعفات. بيلان ديال السنان إجباري قبل البداية (وقاية من ostéo-nécrose ديال الفك).
7. التغطية AMO / CNSS / CNOPS ؟
معترف به ALD. AMO و CNSS و CNOPS والتعاضديات الخاصة (AXA, RMA, Saham, Wafa, MGPAP, MAMDA, Mupras, Atlanta, FAR…) كايغطيو جزء مهم.
معلومات عملية
أي تقييم ولا طلب رأي طبي ثاني كايستوجب تحليل الملف الكامل ف الاستشارة. ماكاتعطاش وصفة عن بعد.
الوثائق لي خاص تجيب : تصوير مستهدف (CD ولا DICOM : IRM ديال العمود الفقري ولا مستهدفة، سكانير مستهدف)، scintigraphie osseuse ولا PET-scan، بيلان بيولوجي حديث (الكالسيوم، الفوسفور، وظيفة الكلى)، تقارير ديال السرطان الأصلي والعلاجات الجارية، تقارير العملية والتحليل التشريحي المرضي إلا اتعالجتي، بيلان ديال السنان حديث إلا الأدوية الحامية للعظم بدات.
لتنظيم موعد ولا طلب رأي طبي ثاني، تواصل مع السكرتارية · ☎ +212 6 94 15 31 90.
معجم : الكلمات التقنية مفسرة
- نقيلة عظمية
- توطين عظمي ديال سرطان طلع من عضو آخر
- السرطان الأصلي
- السرطان ديال الأصل، لي منو طلعو النقائل
- Lésion ostéolytique
- عظم « ماكول »، هش بسبب النقيلة
- Lésion ostéocondensante
- عظم متكثف بسبب النقيلة (نموذجي ديال البروستات)
- Fracture pathologique
- كسر كايوقع على عظم هش بسبب نقيلة
- ضغط النخاع
- ضغط ديال النخاع الشوكي بنقيلة فقرية — استعجال
- Scintigraphie osseuse
- فحص كايعطي خريطة ديال الهيكل العظمي كامل
- العلاج بالأشعة المسكن
- علاج بالأشعة كايستهدف تسكين الوجع
- SBRT
- علاج بالأشعة دقيق : دقة عالية ف عدد قليل من الجلسات
- Cimentoplastie / Vertébroplastie
- غرز إسمنت biocompatible ف عظم هش لتقويتو
- الأدوية الحامية للعظم
- علاجات كاتقوي العظم وكاتقلل المضاعفات
- Ostéo-nécrose ديال الفك
- تدمير موضعي ديال عظم الفك (أثر نادر ديال الأدوية الحامية للعظم)
- Hypercalcémie
- ارتفاع غير عادي ديال الكالسيوم ف الدم
- Oligométastases
- عدد قليل من النقائل (≤ 3-5)، قابل لعلاج موضعي
المراجع العلمية وشنو كاتبدل عندك
شوف المراجع العلمية
- ESMO — Bone Health in Cancer Patients Clinical Practice Guidelines. شنو كاتبدل : كاتأطر استعمال الأدوية الحامية للعظم والمراقبة.
- ESTRO — ACROP recommendations on stereotactic body radiotherapy for bone metastases. شنو كاتبدل : كاتأطر إشارات SBRT للـ oligométastases العظمية و SBRT الفقرية.
- NCCN — Adult Cancer Pain Guidelines / Bone Cancer Guidelines. شنو كاتبدل : كاتحدث استراتيجية العلاج بالأشعة المسكن والعلاج متعدد الوسائل ديال الوجع.
- EAU / ESMO — Prostate Cancer Guidelines (أقسام النقائل العظمية). شنو كاتبدل : كاتموقع الأدوية الحامية للعظم والعلاج بالأشعة ف الاستراتيجية العامة.
- SOFCOT — توصيات على جراحة النقائل العظمية ديال العظام الطويلة. شنو كاتبدل : كاتأطر معايير الجراحة الوقائية (score de Mirels) للعظام الحاملة.