K
بصراحة عندنا الشانس باش لقينا طبيبة فهاد المستوى فالدار البيضاء ! محترفة، إنسانية وكاتسمع للمريض. المتابعة والفريق ممتازين. شكرا على كلشي 🙏🙏
سرطان تجويف الفم في الدار البيضاء : دليل المريض وخيارات العلاج
عرفتي بالتشخيص ديالك : شنو خاصك تفهم ف الأول
هاد الصفحة كتجاوب على الأسئلة لي كاتطرح ف الساعات الأولى من بعد تشخيص سرطان تجويف الفم (اللسان المتحرك، أرضية الفم، اللثة، الخد، الحنك الصلب، trigone rétromolaire ولا الشفايف).
- واش هاد المرض خطير ؟ سرطان تجويف الفم مرتبط أساسا بـ التدخين والكحول (تأثير synergique). نسبة الشفاء كاتعتمد على المرحلة وقت التشخيص، الموقع، الانتشار للغدد العنقية والحالة العامة. ف المراحل المبكرة (I-II)، الجراحة كاتعطي تحكم ممتاز. ف المراحل المتقدمة محليا (III-IV)، الدمج جراحة + أشعة ± شيميو كايسمح بتحكم مطول. توقيف التدخين والكحول من وقت التشخيص كيحسن النتائج بشكل ملحوظ.
- شنو هي العلاجات الموجودة ؟ حسب المرحلة : جراحة استئصال + استئصال العقد الرقبية (curage cervical) (homolatéral ولا bilatéral حسب الموقع) لتقريبا كل المراحل المبكرة، متبوعة بـ أشعة رأسية عنقية IMRT ف ما بعد الجراحة يلا كانو عوامل خطر (pT3-T4، الغدد إيجابية، حدود قريبة). ف حالة عوامل خطر عالية (حدود مصابة، rupture capsulaire) : راديو-شيميو مساعدة (أشعة + شيميو محسس للأشعة (Chimiothérapie radiosensibilisante)). للأورام غير القابلة للاستئصال ولا المرضى غير القابلين للعملية : راديو-شيميو متزامن حصري (exclusive). ف الوضع المتقدم ولا النكس : شيميو ± علاج مناعي anti-PD-1 حسب الملف.
- شحال كايتكلف العلاج ف المغرب ؟ سرطان تجويف الفم معترف به كمرض طويل الأمد (ALD). AMO، CNSS، CNOPS والتأمينات الخاصة (AXA، RMA، Saham، Wafa، MGPAP، MAMDA، Mupras، Atlanta، FAR…) كاتغطي جزء مهم، شرط الموافقة المسبقة.
- كيفاش نتعالج ف الدار البيضاء ؟ الخطوة الأولى : استشارة ORL وطب الأورام بالملف الكامل (خزعة، الرنين المغناطيسي د الراس (IRM) عنقية، سكانير). الفحص السني قبل العلاج إجباري قبل أي أشعة. الملف كايتدرس ف RCP carcinologie ORL، ومن بعد الاستراتيجية كاتشرح وكاتنظم معاك.
خلاصة
- سرطان مرتبط أساسا بـ التدخين + الكحول (تأثير synergique). سرطان حرشفي ف أكثر من 90% من الحالات.
- علامات الإنذار : تقرح ما كاتشفاش ف 3 أسابيع، ألم، كتلة، نزيف، ألم كايتنقل للأذن (otalgie) ألم كايتنقل للأذن (réflexe)، عقدة عنقية.
- التشخيص : فحص ORL + تنظير الأنف بالألياف (nasofibroscopie) (فحص بكاميرا رفيعة مرنة من الأنف) + خزعة.
- الفحص : الرنين المغناطيسي د الراس (IRM) عنقية + سكانير عنقي صدري + فحص ميتابولي شامل (TEP-FDG) ف المرحلة المتقدمة + فحص سني قبل الأشعة إجباري.
- مرحلة مبكرة : جراحة + استئصال العقد الرقبية ± أشعة مساعدة.
- مرحلة متقدمة : جراحة + أشعة ما بعد العملية ± شيميو محسس للأشعة (radiosensibilisante)، ولا راديو-شيميو حصري يلا غير قابلة للاستئصال.
- علاجات الدعم لا غنى عنها : الوقاية من نخر العظم بالأشعة (ostéoradionécrose) (تضرر خطير لعظم الفك بعد الأشعة)، التهاب الأغشية المخاطية (mucite) (التهاب وقروح مؤلمة ف الفم)، جفاف الفم (xérostomie) (نشفان دائم ف الفم، نقص اللعاب)، سوء التغذية، إعادة التأهيل نطقي (orthophonique).
- توقيف التدخين والكحول من وقت التشخيص : عامل تشخيصي أساسي.
عرفتي بالتشخيص ديالك ؟
الدكتورة غيثة بنتهيلة كتقدر تدرس الملف ديالك ف الاستشارة وتوجه خطة العلاج.
دور طبيبة الأورام والعلاج بالأشعة
الدكتورة غيثة بنتهيلة طبيبة اختصاصية في أمراض السرطان والعلاج بالأشعة ف الدار البيضاء، تكونت ف المستشفيات الجامعية د باريس، بوردو ولوزان. الكفاءة المزدوجة ديالها (طب الأورام والأشعة التقنية) كاتسمح بتنسيق خطة علاجية متماسكة، تتدرس ف الـ RCP ملي الحالة كاتطلب.
الهواجس الشائعة من بعد التشخيص
كاينين أسئلة كاترجع دائما خاص تكون عندها أجوبة واضحة :
واش غادي نقدر نهضر وناكل بشكل عادي بعد العلاج ؟
الهدف من كل الاستراتيجية (جراحة ترميمية، IMRT حديثة، إعادة تأهيل orthophonique مبكرة، العلاج الطبيعي (kinésithérapie) لفتح الفم) هو الحفاظ على الوظيفة قدر الإمكان. للاستئصالات الموسعة، الترميم بـ سديلة حرة (lambeau libre) كايسمح باستعادة مرضية. إعادة التأهيل كاتبدا من بعد الالتئام.
واش غادي يكون عندي فمي ناشف ديما ؟
جفاف الفم (جفاف الفم) هو الأثر طويل الأمد الأكثر شيوعا للأشعة الرأسية العنقية. IMRT الحديثة كاتحفظ الغدد النكافية (parotides) قدر الإمكان (تقنية « parotid-sparing »). لعاب اصطناعي، علاجات الفم متعددة يوميا والترطيب كايرافقو على المدى البعيد.
واش غادي يطيح الشعر ديالي ؟
لا، الأشعة الرأسية العنقية ما كاتشعش فروة الرأس. الشيميو محسس للأشعة بـ البلاتين (platine) ما كاتسببش سقوط شعر كامل عموما.
واش لازم نوقف التدخين والكحول مطلقا ؟
إيه. هاد عامل تشخيصي أساسي. الاستمرار كايزيد بشكل ملحوظ خطر النكس، سرطان ORL ثاني، وكايعطل تحمل العلاجات (mucite، عدوى، التئام صعيب). مرافقة خاصة (استشارة tabacologie، addictologie) كاتقترح ديما.
علاش الاهتمام كبير بالأسنان قبل العلاج ؟
الأشعة كاتضعف العظم الفك السفلي (mandibulaire) بشكل دائم. قلع سن بعد الأشعة يمكن يحرك نخر العظم بالأشعة خطير بزاف وصعيب للعلاج. الفحص السني قبل الأشعة (قلع، علاجات، gouttières fluorées) كايقي من هاد المضاعفة. استعمال الفلور يومي خاصو يستمر مدى الحياة.
فهم التشخيص بطريقة بسيطة
تجويف فم واحد، عدة مواقع
تجويف الفم كايضم عدة مناطق تشريحية لي التشخيص والاستراتيجية يمكن يختلفو حسبها : اللسان المتحرك (الثلثين الأماميين)، أرضية الفم (تحت اللسان)، اللثة (العلوية والسفلية)، الوجه الداخلي للخدود، الحنك الصلب، ثلث خلف الرحى (trigone rétromolaire) (وراء آخر أضراس)، الشفايف. اللسان المتحرك وأرضية الفم هما الأكثر شيوعا.
تشريح العينة وعوامل الخطر
ف أكثر من 90% من الحالات، كايكون سرطان حرشفي (carcinome épidermoïde)، مرتبط بقوة بالتدخين (مدخن ولا مضغ) والكحول، مع تأثير تآزري (synergique). عوامل أخرى كاتدخل :
- سوء النظافة الفموية، أطقم أسنان غير ملائمة، تهيج مزمن.
- بقع بيضاء، بقع حمراء (érythroplasies) : آفات سابقة للسرطان كاتستوجب مراقبة ولا استئصال.
- عدوى HPV : أقل شيوعا من البلعوم الفمي (oropharynx)، ولكن ممكنة (حالة p16 على الخزعة).
- نقص المناعة، سابقة سرطان ORL، تعرض مهني.
علاش الفحص الكامل كاياخد بعض الأيام : القرار العلاجي كايرتكز على دمج فحص ORL مع تنظير الأنف بالألياف، IRM الرأسية العنقية (الانتشار المحلي والغدي)، السكانير العنقي الصدري (الانتشار البعيد، سرطان ORL ولا رئوي ثاني للبحث)، فحص ميتابولي شامل (TEP-FDG) ف المرحلة المتقدمة، تشريح العينة والفحص السني قبل العلاج. هاد الوقت (10 لـ 15 يوم) كايضمن علاج فردي وكايأمن الباقي.
الفحوصات : شنو كاتعطي كل وحدة
- فحص ORL مع جس بإصبعين (bidigitale) : تحديد الآفة، قياس سريري، بحث على تضخم العقدة اللمفية (adénopathie) (عقدة منتفخة) رقبية (cervicale).
- تنظير الأنف بالألياف : استكشاف كل المنطقة ORL (بحث على سرطان ثاني synchrone).
- الخزعة الورمية : كاتأكد التشخيص النسيجي (غالبا carcinome épidermoïde)، كاتدقق الدرجة (grade)، حالة p16 يلا مهمة.
- IRM الرأسية العنقية : أحسن صورة للانتشار المحلي (اللسان، الأرضية، الفك، paramètres) وتضخم العقد اللمفية (adénopathies) (عقد منتفخة).
- السكانير العنقي الصدري : فحص الانتشار البعيد، بحث على سرطان رئوي ثاني (التدخين).
- فحص ميتابولي شامل (TEP-FDG) : ف حالة مرحلة ≥ III، شك ف انتشار غدي ولا منتشر.
- الفحص السني قبل العلاج مع بانورامي (panoramique) : لا غنى عنه قبل أي أشعة.
- التقييم الغذائي والفحص قبل العملية : قبل الجراحة ولا الراديو-شيميو.
علاش العلاج كايختلف من مريض لمريض
حالتين سريريتين كايوضحو تنوع الخطط، لي كايعتمد على المرحلة، قابلية الاستئصال (résecabilité)، الحالة العامة وعوامل الخطر ما بعد الجراحة :
مرحلة I-II : جراحة وحدها ولا أشعة مساعدة ؟
لمرحلة I-II مع حدود سليمة وغدد سلبية ف التحليل النهائي، الجراحة وحدها (استئصال + curage) غالبا كافية. أشعة رأسية عنقية IMRT ما بعد الجراحة كاتزاد يلا كانو عوامل خطر (عمق غزو مهم، embols خلايا سرطانية ف الأوعية اللمفاوية الصغيرة (lymphatiques)، engainements péri-nerveux). القرار كايتفرد ف RCP.
مرحلة III-IV قابلة للاستئصال : أشعة مساعدة ولا راديو-شيميو مساعدة ؟
ف وجود عوامل خطر عالية ما بعد الجراحة (حدود مصابة، rupture capsulaire ganglionnaire)، راديو-شيميو مساعدة (أشعة IMRT + شيميو محسس للأشعة (Chimiothérapie radiosensibilisante)) مؤشرة. غير هكا، أشعة مساعدة وحدها يمكن تكفي. التمييز كايتدار بعد التحليل النهائي ف RCP.
العلاجات المتوفرة
جراحة استئصال + استئصال العقد الرقبية
الجراحة هي أساس العلاج الشافي. كاتجمع استئصال الورم مع حدود سليمة (مدخل endo-buccal ولا cervical، أحيانا مع استئصال جزء من عظم الفك (mandibulectomie) للأورام الغازية) وcurage ganglionnaire cervical (homolatéral للآفات الجانبية، bilatéral للآفات الوسطية ولا قريبة من الخط الأوسط). للاستئصالات الموسعة، ترميم بـ سديلة حرة (avant-bras radial، fibula مع عظم، antérolatéral de cuisse) ولا pédiculé كايعيد الوظيفة والجمالية.
الأشعة الرأسية العنقية IMRT/VMAT
الأشعة المعدلة (IMRT/VMAT) كاتسمح بتوزيع جرعة دقيق على السرير الورمي والمناطق الغدية، مع حماية الأعضاء المعرضة (parotides، النخاع، الفك). مؤشرة ف ما بعد الجراحة للمراحل III-IV ولا pT3-T4، pN+، حدود قريبة. كاتبدا ف 6 أسابيع بعد الجراحة.
راديو-شيميو متزامن
دمج الأشعة الرأسية العنقية IMRT + شيميو محسس للأشعة بـ البلاتين مؤشر : (a) ف ما بعد الجراحة ف حالة عوامل خطر عالية ؛ (b) ف exclusif للأورام غير القابلة للاستئصال ولا المرضى غير القابلين للعملية (أمراض مصاحبة). أنبوب تغذية entérale غالبا لا غنى عنه.
العلاج المناعي والشيميو ف الوضع المتقدم
ف حالة النكس غير قابل للعلاج المحلي ولا النقائل، شيميو بـ البلاتين يمكن تقترح. العلاج المناعي anti-PD-1 ولا خيار أساسي ف بعض الملفات (تعبير PD-L1 بـ score CPS، حالة جزيئية). التوفر ف المغرب كايعتمد على الموافقة المسبقة لمنظمة التغطية.
علاجات الدعم والوقاية من نخر العظم بالأشعة
علاجات الدعم ما يمكنش تنفصل عن العلاج :
- فحص سني قبل الأشعة إجباري : قلع الأسنان غير القابلة للحفاظ، علاجات الحفاظ، قوالب بالفلور (gouttières fluorées) مخصص (personnalisé)es للاستعمال اليومي مدى الحياة.
- تدبير التهاب الأغشية المخاطية radio-induite : علاجات الفم متعددة يوميا، مسكنات، ترطيب.
- جفاف الفم : لعاب اصطناعي، ترطيب، متابعة على المدى البعيد.
- دعم غذائي : تقييم diététique، أنبوب تغذية entérale يلا سوء التغذية ولا كوقاية ف الراديو-شيميو.
- علاج طبيعي لفتح الفم : الوقاية من صعوبة ف فتح الفم (trismus) ما بعد الأشعة.
- إعادة تأهيل نطقي : البلع، الكلام، من الالتئام.
- توقيف التدخين والكحول : مرافقة متخصصة لا غنى عنها.
حالات سريرية مجهلة
ثلاث حالات شفناها ف العيادة كاتبين تنوع الخطط لسرطان تجويف الفم. التفاصيل تبدلات للحفاظ على السرية.
الحالة 1 — مرحلة I لسان متحرك T1N0، 52 عام
مريض 52 عام، مدخن سابق، تقرح ف الحافة الجانبية للسان المتحرك من 4 أسابيع. الخزعة : سرطان حرشفي مميز مزيان، 1.5 سم، عمق غزو محدود. IRM : ما كانش تضخم العقدة اللمفية. القرار ف RCP : استئصال جزء من اللسان (glossectomie) partielle مع حدود سليمة + استئصال العقد الرقبية نفس الجهة (homolatéral) fonctionnel. التحليل النهائي : حدود سليمة، الغدد سلبية. ما كانش أشعة مساعدة. متابعة ORL كل 3 شهور، متابعة توقيف التدخين.
الحالة 2 — مرحلة IVA أرضية الفم T4aN2b، 64 عام
مريض 64 عام، تدخين-كحول قديم، كتلة موجعة ف أرضية الفم مع تضخم العقد اللمفية رقبيةs على الجهتين. الخزعة : سرطان حرشفي T4a (غزو الفك). الاستراتيجية ف RCP : جراحة استئصال مع mandibulectomie + استئصال العقد الرقبية على الجهتين + ترميم بـ سديلة حرة fibulaire. التحليل : حدود قريبة، تمزق المحفظة (rupture capsulaire) ganglionnaire. مؤشر راديو-شيميو مساعدة (أشعة رأسية عنقية IMRT + شيميو محسس للأشعة (Chimiothérapie radiosensibilisante)). إعادة التأهيل نطقي مكثفة.
الحالة 3 — مرحلة IVB خد غير قابلة للعملية، 71 عام، أمراض مصاحبة
مريض 71 عام، سوابق قلبية وعائية ثقيلة، آفة موسعة ف الوجه الداخلي للخد مع غزو espaces masticateurs، اعتبرت غير قابلة للاستئصال بلا morbidité كبيرة. القرار ف RCP : راديو-شيميو متزامن حصري (أشعة رأسية عنقية IMRT + شيميو محسس للأشعة (Chimiothérapie radiosensibilisante) مكيفة مع الوظيفة الكلوية). أنبوب تغذية entérale كوقاية. استجابة مزيانة بعد 3 شهور، علاجات دعم مكثفة (mucite، ألم، سوء التغذية).
مسار العلاج ف 4 خطوات
1
الاستشارة الأولى
فحص ORL كامل، مراجعة الملف (خزعة، IRM، سكانير)، إنصات لحالتك، بداية توقيف التدخين/الكحول.
2
الفحوصات و RCP
مناقشة ف RCP carcinologie ORL لتحديد جراحة + أشعة مساعدة مقابل راديو-شيميو حصري. فحص سني قبل الأشعة ضروري ديما.
3
العلاج
التطبيق : جراحة + curage + ترميم يلا موسعة، ومن بعد أشعة IMRT ± شيميو محسس للأشعة. إعادة التأهيل نطقي مبكرة.
4
المتابعة على المدى الطويل
فحوصات سريرية قريبة، استعمال الفلور يومي مدى الحياة، مراقبة سنية كل 6 شهور، علاج طبيعي (العلاج الطبيعي (kinésithérapie)) للفم، دعم غذائي.
1 / 4
شنو كاتعطي الاستشارة
الاستشارة كاتسمح بشكل ملموس :
- بمراجعة الملف ديالك (خزعة، الرنين المغناطيسي د الراس (IRM) عنقية، سكانير، TEP، الفحص السني) ؛
- بترتيب الفحوصات الناقصة قبل RCP ؛
- بشرح التسلسل المقترح (جراحة + أشعة مساعدة مقابل راديو-شيميو exclusive) والبدائل ؛
- بتنظيم الفحص السني قبل الأشعة وصنع قوالب بالفلور ؛
- بمناقشة التغطية AMO/CNSS/CNOPS، توقيف التدخين/الكحول والدعم الغذائي
- بمناقشة رأي ثاني يلا كان قرار كبير على الطاولة (جراحة بترميم موسع، راديو-شيميو exclusive).
الأسئلة الشائعة ف عيادة طب الأورام
1. شنو هي العلامات الأولى ؟
تقرح ما كاتشفاش ف 3 أسابيع، ألم مستمر، كتلة، نزيف، تخلخل أسنان، ألم أذني انعكاسي (otalgie réflexe)، عقدة عنقية.
2. شنو هي عوامل الخطر ؟
التدخين (مدخن ولا مضغ) + الكحول، سوء النظافة الفموية، بقع بيضاء (leucoplasies)/بقع حمراء، عدوى HPV، نقص المناعة.
3. كيفاش كايتأكد التشخيص ؟
فحص ORL مع جس بإصبعين + تنظير الأنف بالألياف + خزعة. تأكيد بتشريح العينة.
4. واش استئصال العقد الرقبية إجباري ديما ؟
إيه ف الأغلبية الساحقة، حتى بلا تضخم العقدة اللمفية ملموسة، حيت خطر إصابة مخفية مرتفع. نفس الجهة ولا في الجهتين (bilatéral) حسب الموقع.
5. شحال كايدوم العلاج ؟
الجراحة : استشفاء 7-14 يوم. الأشعة ما بعد العملية : عدة أسابيع. الراديو-شيميو حصري : عدة أسابيع مع دعم غذائي غالبا بأنبوب.
6. كيفاش كتنظم التغطية AMO / CNSS / CNOPS ؟
السرطان معترف به ALD. السكرتارية كاتجهز ملفات الموافقة المسبقة والثالث المؤدي.
معلومات عملية
أي تقييم أو طلب رأي ثاني كيحتاج دراسة دقيقة للملف الورقي حضوريا. ما كاتتعطاش وصفة عن بعد.
الوثائق لي خاص تجيب : تقرير الخزعة مع تشريح العينة (وحالة p16 يلا مهمة)، الرنين المغناطيسي د الراس (IRM) عنقية (CD أو DICOM)، سكانير عنقي صدري، فحص ميتابولي شامل (TEP-FDG) يلا متوفرة، بانورامي dentaire والفحص السني، تقرير العملية يلا كنتي معالج، تقارير الاستشارات السابقة، تحاليل دم حديثة.
باش تنظم موعد أو تطلب رأي ثاني، تواصل مع السكرتارية · ☎ +212 6 94 15 31 90.
المعجم : المصطلحات التقنية مشروحة
- IMRT
- أشعة دقيقة بتعديل الكثافة
- تنظير الأنف بالألياف
- فحص بكاميرا رفيعة مرنة من الأنف
- نخر العظم بالأشعة
- تضرر خطير لعظم الفك بعد الأشعة
- التهاب الأغشية المخاطية
- التهاب وقروح مؤلمة ف الفم
- جفاف الفم
- نشفان دائم ف الفم، نقص اللعاب
- تضخم العقدة اللمفية
- عقدة منتفخة
- trismus
- صعوبة ف فتح الفم
المراجع العلمية وشنو كاتبدل عندك
اطلع على المراجع العلمية
- ESMO — Squamous Cell Carcinoma of the Oral Cavity Clinical Practice Guidelines. شنو كاتبدل : كاتأطر مؤشر الجراحة الأولى، استئصال العقد الرقبية ومؤشرات الأشعة ولا الراديو-شيميو المساعدة حسب عوامل الخطر.
- NCCN — Head and Neck Cancers Guidelines. شنو كاتبدل : كاتحين معايير الخطر العالي ما بعد الجراحة (حدود مصابة، rupture capsulaire) لي كاتفرض الراديو-شيميو المساعدة، ومؤشرات العلاج المناعي ف الوضع المتقدم.
- ASCO — Recommendations on management of head and neck cancers. شنو كاتبدل : كاتدقق مؤشرات العلاج المناعي anti-PD-1 حسب score CPS وتسلسل العلاجات ف النكس ولا المنتشر.
- ESTRO — ACROP guidelines on target volume delineation for head and neck. شنو كاتبدل : كاتأطر الحجوم المستهدفة، القيود الجرعية للأعضاء المعرضة وتحسين IMRT/VMAT.
- OMS / WHO Classification of Head and Neck Tumours (5e édition). شنو كاتبدل : كاتوحد المصطلحات للتحليل المرضي (carcinome épidermoïde، تنوعاته، علامات مثل p16) المدمجة ف تقريرك.