K
بصراحة عندنا الشانس باش لقينا طبيبة فهاد المستوى فالدار البيضاء ! محترفة، إنسانية وكاتسمع للمريض. المتابعة والفريق ممتازين. شكرا على كلشي 🙏🙏
سرطان البلعوم الفمي في الدار البيضاء : دليل المريض، حالة HPV وخيارات العلاج
عرفتي بالتشخيص ديالك : شنو خاصك تفهم ف الأول
هاد الصفحة كتجاوب على الأسئلة لي كاتطرح ف الساعات الأولى من بعد تشخيص سرطان البلعوم الفمي (اللوزة، قاعدة اللسان، الحنك الرخو، الجدار البلعومي الخلفي).
- واش هاد المرض خطير ؟ سرطان البلعوم الفمي كايضم ملفين مختلفين بزاف : الشكل HPV+ (مرتبط بالفيروس، غالبا صغير، غير مدخن) بنتائج عموما مزيانة، والشكل HPV− (مرتبط بالتدخين-الكحول) بكايحتاج علاج مكثف ومتابعة دقيقة. حالة HPV (مقاسة بـ p16 على الخزعة) كاتوجه الاستراتيجية. ف المراحل المبكرة، التحكم ممتاز. ف المراحل المتقدمة محليا، الدمج راديو-شيميو غالبا كايسمح بتحكم مطول. توقيف التدخين والكحول كيحسن النتائج مهما كانت حالة HPV.
- شنو هي العلاجات الموجودة ؟ حسب المرحلة وحالة HPV : أشعة رأسية عنقية IMRT حصرية (exclusive) لبعض المراحل المبكرة المنتقاة، الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت (TransOral Robotic) + استئصال العقد (curage) للأورام T1-T2 القابلة للوصول، وراديو-شيميو متزامن (أشعة IMRT + شيميو محسس للأشعة (Chimiothérapie radiosensibilisante)) لأغلبية المراحل III-IV. ف الوضع المتقدم ولا النكس : شيميو ± علاج موجه (anti-EGFR) ± علاج مناعي (anti-PD-1) حسب الملف (حالة PD-L1 / CPS).
- شحال كايتكلف العلاج ف المغرب ؟ سرطان البلعوم الفمي معترف به كمرض طويل الأمد (ALD). AMO، CNSS، CNOPS والتأمينات الخاصة (AXA، RMA، Saham، Wafa، MGPAP، MAMDA، Mupras، Atlanta، FAR…) كاتغطي جزء مهم، شرط الموافقة المسبقة.
- كيفاش نتعالج ف الدار البيضاء ؟ الخطوة الأولى : استشارة ORL وطب الأورام بالملف الكامل (خزعة بحالة p16، الرنين المغناطيسي د الراس (IRM) عنقية، سكانير). الفحص السني قبل العلاج إجباري قبل أي أشعة. الملف كايتدرس ف RCP علم الأورام (carcinologie) ORL، ومن بعد الاستراتيجية كاتشرح وكاتنظم معاك.
خلاصة
- سرطان ORL مميز بقوة بـ حالة HPV (p16) : HPV+ نتائج ملائمة، HPV− كايحتاج علاج مكثف ومتابعة دقيقة.
- المواقع : اللوزة (الحلاقم)، قاعدة اللسان (الجهة الدخلانية د اللسان)، الحنك الرخو (اللهاة)، الجدار البلعومي الخلفي.
- علامات الإنذار : عقدة عنقية (ولسيسة ف العنق) (غالبا أول علامة HPV+)، ألم البلع (odynophagie)، otalgie ألم كايتنقل للأذن (réflexe)، كتلة فموية.
- التشخيص : فحص ORL + تنظير الأنف بالألياف (nasofibroscopie) (فحص بكاميرا رفيعة مرنة من الأنف) + خزعة بحالة p16 إجبارية.
- الفحص : الرنين المغناطيسي د الراس (IRM) عنقية + سكانير عنقي صدري + فحص ميتابولي شامل (TEP-FDG) ف المرحلة المتقدمة + فحص سني قبل الأشعة إجباري.
- مراحل أولية محددة : أشعة حصرية ولا الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت + استئصال العقد.
- مرحلة III-IV : راديو-شيميو متزامن معياري.
- مرحلة متقدمة / نكس : شيميو ± علاج موجه (anti-EGFR) ± علاج مناعي (anti-PD-1).
- علاجات الدعم لا غنى عنها : الوقاية من نخر العظم بالأشعة (ostéoradionécrose) (تضرر خطير لعظم الفك بعد الأشعة)، التهاب الأغشية المخاطية (mucite) (التهاب وقروح مؤلمة ف الفم)، جفاف الفم (xérostomie) (نشفان دائم ف الفم، نقص اللعاب)، سوء التغذية، البلع. توقيف التدخين والكحول من التشخيص.
عرفتي بالتشخيص ديالك ؟
الدكتورة غيثة بنتهيلة كتقدر تدرس الملف ديالك ف الاستشارة وتوجه خطة العلاج.
دور طبيبة الأورام والعلاج بالأشعة
الدكتورة غيثة بنتهيلة طبيبة اختصاصية في أمراض السرطان والعلاج بالأشعة ف الدار البيضاء، تكونت ف المستشفيات الجامعية د باريس، بوردو ولوزان. الكفاءة المزدوجة ديالها (طب الأورام والأشعة التقنية) كاتسمح بتنسيق خطة علاجية متماسكة، تتدرس ف الـ RCP ملي الحالة كاتطلب.
الهواجس الشائعة من بعد التشخيص
كاينين أسئلة كاترجع دائما خاص تكون عندها أجوبة واضحة :
واش غادي نقدر نبلع ونهضر بشكل عادي بعد العلاج ؟
الهدف من كل الاستراتيجية (IMRT حديثة مع حماية الـ الغدد اللعابية الجانبية (parotides) والـ constricteurs عضلات البلع (pharyngés)، الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت ملي ممكنة، إعادة تأهيل orthophonique مبكرة، العلاج الطبيعي (kinésithérapie) لفتح الفم) هو الحفاظ على البلع والصوت قدر الإمكان. التعافي تدريجي وكايحتاج متابعة قريبة.
HPV، أش كايبدل ليا وللمقربين ديالي ؟
ليك، هاد عامل تشخيصي ملائم. للمقربين، الطبيب يمكن يناقش تطعيم HPV عند الصغار (وقاية أولية). الشريك ما عندو علاج خاص ولكن استشارة نسائية منتظمة موصى بها للأقارب.
واش غادي يطيح الشعر ديالي ؟
لا، الأشعة الرأسية العنقية ما كاتشعش فروة الرأس. الشيميو محسس للأشعة (radiosensibilisante) بـ البلاتين (platine) ما كاتسببش سقوط شعر كامل عموما.
واش غادي يكون عندي فمي ناشف ديما ؟
جفاف الفم هو الأثر طويل الأمد الأكثر شيوعا. IMRT الحديثة كاتحفظ الغدد النكافية (parotides) قدر الإمكان (« parotid-sparing »). لعاب اصطناعي، علاجات الفم متعددة يوميا والترطيب كايرافقو على المدى البعيد.
واش لازم نوقف التدخين والكحول مطلقا ؟
إيه، خصوصا للأشكال HPV−. الاستمرار كايزيد خطر النكس، سرطان ORL ولا رئوي ثاني، وكايعطل تحمل العلاجات. مرافقة متخصصة (tabacologie، addictologie) كاتقترح ديما.
فهم التشخيص بطريقة بسيطة
بلعوم فمي واحد، عدة مواقع
البلعوم الفمي كايضم اللوزة (loge amygdalienne)، قاعدة اللسان (الثلث الخلفي)، الحنك الرخو (palais mou) والجدار البلعومي الخلفي. اللوزة وقاعدة اللسان هما الأكثر شيوعا، خصوصا للأشكال HPV+.
حالة HPV / p16 لي كيبدل كلشي
أكثر من نصف سرطانات البلعوم الفمي ف الغرب اليوم مرتبطين بفيروس HPV (غالبا HPV 16). للكشف عن علامة p16 بـ تحليلة المناعة د اللحم (immunohistochimie) على الخزعة منظم ديما. التمييز بين الأشكال HPV+ و HPV− كايحدد :
- HPV+ (p16+) : نتائج أحسن بشكل ملحوظ. غالبا مرضى صغار، غير مدخنين. تصنيف TNM 8e طبعة (édition) خاص، مبسط.
- HPV− (p16−) : كايحتاج علاج مكثف ومتابعة دقيقة، مرتبط كلاسيكيا بالتدخين والكحول. تصنيف TNM كلاسيكي.
حالة HPV كاتوجه المناقشات ف RCP، خصوصا حول بروتوكولات تخفيف الجرعة (désescalade) ف الدراسة للحفاظ على الوظيفة بلا تنازل عن التحكم (ما كاتعممش خارج RCP متخصصة).
علاش الفحص الكامل كاياخد بعض الأيام : القرار العلاجي كايرتكز على دمج فحص ORL مع تنظير الأنف بالألياف، IRM الرأسية العنقية (الانتشار المحلي، الغدي)، السكانير العنقي الصدري (الانتشار البعيد، سرطان ORL ولا رئوي ثاني)، فحص ميتابولي شامل (TEP-FDG) ف المرحلة المتقدمة، نتيجة تشريح العينة مع حالة p16، والفحص السني قبل العلاج. هاد الوقت (10 لـ 15 يوم) كايضمن علاج فردي.
الفحوصات : شنو كاتعطي كل وحدة
- فحص ORL مع جس عنقي : تحديد الآفة، بحث على تضخم العقدة (adénopathie) (عقدة منتفخة).
- تنظير الأنف بالألياف : استكشاف كل المنطقة ORL (بحث على سرطان ثاني synchrone).
- الخزعة مع حالة p16 : كاتأكد التشخيص النسيجي وكاتدقق حالة HPV.
- IRM الرأسية العنقية : أحسن صورة للانتشار المحلي (اللوزة، قاعدة اللسان، espaces para-pharyngés) وتضخم العقد (adénopathies) (عقد منتفخة).
- السكانير العنقي الصدري : فحص الانتشار البعيد، بحث على سرطان رئوي ثاني (خصوصا عند المرضى المدخنين).
- فحص ميتابولي شامل (TEP-FDG) : ف حالة مرحلة ≥ III، شك ف انتشار غدي ولا بعيد.
- الفحص السني قبل العلاج مع panoramique : لا غنى عنه قبل أي أشعة.
- التقييم الغذائي والفحص قبل العملية : قبل الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت ولا راديو-شيميو.
علاش العلاج كايختلف من مريض لمريض
حالتين سريريتين كايوضحو تنوع الخطط، لي كايعتمد على المرحلة، حالة HPV، résecabilité، الحالة العامة والأمراض المصاحبة :
مرحلة مبكرة HPV+ : أشعة حصرية، راديو-شيميو ولا جراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت ؟
لمرحلة I-II HPV+ ملائمة، عدة خيارات يمكن يتناقشو ف RCP : أشعة حصرية (حماية من الشيميو لتقليل السمية الحادة)، الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت + استئصال العقد (قليلة التدخل بالطريق الفموي، مع أشعة مساعدة محتملة حسب التحليل)، ولا راديو-شيميو معيارية. القرار كايعتمد على حجم الورم، السن، الأمراض المصاحبة والاختيار المستنير للمريض.
مرحلة III-IV HPV− : أش هو التسلسل ؟
لمرحلة III-IV، خصوصا HPV−، الراديو-شيميو المتزامن (أشعة رأسية عنقية IMRT + شيميو محسس للأشعة (Chimiothérapie radiosensibilisante)) هو المعيار. دعم غذائي بأنبوب التغذية (entérale) غالبا كايتحط من البداية. للمرضى الهشات ولا بأمراض مصاحبة مهمة، أشعة حصرية ولا ربط مع علاج موجه (anti-EGFR) يمكن يتناقش.
العلاجات المتوفرة
الأشعة الرأسية العنقية IMRT/VMAT
الأشعة المعدلة (IMRT/VMAT) كاتسمح بتوزيع جرعة دقيق على الورم الأصلي والمناطق الغدية العنقية، مع حماية الأعضاء المعرضة (parotides للعاب، constricteurs pharyngés للبلع، النخاع، الفك). يمكن تعطى وحدها (مراحل أولية محددة) ولا ف التزامن مع شيميو محسس للأشعة.
راديو-شيميو متزامن
دمج الأشعة الرأسية العنقية IMRT + شيميو محسس للأشعة بـ البلاتين هو المعيار لأغلبية المراحل III-IV. كايزيد التحكم الموضعي ولكن كايحتاج دعم غذائي مبكر (أنبوب التغذية (entérale) متكرر) وتدبير دقيق لـ التهاب الأغشية المخاطية و جفاف الفم.
الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت (جراحة قليلة التدخل بالطريق الفموي بمساعدة الروبوت) + استئصال العقد
الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت خيار قليل التدخل بالطريق الفموي بمساعدة الروبوت، للأورام T1-T2 منتقاة (اللوزة، قاعدة اللسان). كاتجنب الشق الخارجي وكاتحفظ الوظيفة. كاتكمل بـ استئصال العقد cervical homo- ولا bilatéral وأحيانا، حسب التحليل النهائي (الحدود، الغدد)، متبوعة بأشعة ولا راديو-شيميو مساعدة. التوفر يختلف حسب المراكز المدربة.
العلاج العام ف الوضع المتقدم
ف حالة النكس غير قابل للعلاج المحلي ولا النقائل، شيميو بـ البلاتين ف الخط الأول، ربط ممكن مع علاج موجه (anti-EGFR). العلاج المناعي anti-PD-1 ولا خيار أساسي لبعض الملفات (تعبير PD-L1 بـ score CPS). التوفر ف المغرب كايعتمد على الموافقة المسبقة.
علاجات الدعم والوقاية من نخر العظم بالأشعة
علاجات الدعم ما يمكنش تنفصل عن العلاج :
- فحص سني قبل الأشعة إجباري : قلع الأسنان غير القابلة للحفاظ، علاجات، gouttières fluorées مخصص (personnalisé)es للاستعمال اليومي مدى الحياة.
- تدبير التهاب الأغشية المخاطية radio-induite : علاجات الفم متعددة يوميا، مسكنات قوية غالبا ضرورية.
- جفاف الفم : لعاب اصطناعي، ترطيب، متابعة على المدى البعيد.
- دعم غذائي : تقييم غذائي (diététique)، أنبوب تغذية entérale غالبا لا غنى عنه خلال وبعد الراديو-شيميو.
- علاج طبيعي لفتح الفم والبلع : الوقاية من الفم كيتزير وما كيبقاش يتحل (trismus) وإعادة تأهيل نطقي (orthophonique).
- توقيف التدخين والكحول : مرافقة متخصصة لا غنى عنها.
حالات سريرية مجهلة
ثلاث حالات شفناها ف العيادة كاتبين تنوع الخطط لسرطان البلعوم الفمي. التفاصيل تبدلات للحفاظ على السرية.
الحالة 1 — مرحلة I لوزة T1N1، HPV+، 48 عام، غير مدخن
مريض 48 عام، غير مدخن، عقدة عنقية كانت أول علامة. فحص ORL و IRM : آفة لوزية T1 مع عقدة homolatérale وحيدة. الخزعة : carcinome épidermoïde HPV+ (p16 إيجابي). الاستراتيجية ناقشت ف RCP بين الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت + استئصال العقد وراديو-شيميو متزامن : اختيار الراديو-شيميو المتزامن (أشعة رأسية عنقية معدلة IMRT + شيميو محسس للأشعة (Chimiothérapie radiosensibilisante)). استجابة مزيانة، متابعة قريبة.
الحالة 2 — مرحلة IVA قاعدة لسان T3N2b، HPV−، 62 عام، تدخين-كحول
مريض 62 عام، تدخين وكحول قديمين، كتلة ف قاعدة اللسان مع تضخم العقد cervicales على الجهتين. الخزعة : carcinome épidermoïde HPV− (p16 سلبي). القرار ف RCP : راديو-شيميو متزامن حصرية (أشعة رأسية عنقية IMRT + شيميو محسس للأشعة (Chimiothérapie radiosensibilisante)). أنبوب تغذية entérale كوقاية. إعادة تأهيل نطقي مكثفة. استجابة مزيانة بعد 3 شهور، علاجات دعم مكثفة (mucite، سوء التغذية، ألم).
الحالة 3 — مرحلة IVC نقائل رئوية، HPV−، 68 عام
مريض 68 عام، سابقة سرطان البلعوم الفمي معالج من 3 سنوات، نكس مع نقائل رئوية متعددة. الخزعة : carcinome épidermoïde HPV−، حالة PD-L1 مرتفعة (CPS إيجابي). القرار ف RCP : شيميو نظامية ف الخط الأول مرتبطة بـ علاج مناعي (anti-PD-1). علاجات الدعم، التحكم ف الألم، مرافقة غذائية ونفسية.
مسار العلاج ف 4 خطوات
1
الاستشارة الأولى
فحص ORL كامل، مراجعة الملف (خزعة بحالة p16، IRM، سكانير)، إنصات لحالتك، بداية توقيف التدخين/الكحول.
2
الفحوصات و RCP
مناقشة ف RCP علم الأورام ORL لتحديد راديو-شيميو متزامن مقابل الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت مقابل أشعة حصرية. فحص سني قبل الأشعة ضروري ديما.
3
العلاج
التطبيق : أشعة رأسية عنقية IMRT ± شيميو محسس للأشعة، ولا الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت + استئصال العقد. دعم غذائي مبكر، إعادة تأهيل نطقي.
4
المتابعة على المدى الطويل
فحوصات سريرية قريبة، IRM للمراقبة، استعمال الفلور يومي مدى الحياة، مراقبة سنية كل 6 شهور، علاج طبيعي (العلاج الطبيعي (kinésithérapie)) للفم والبلع.
1 / 4
شنو كاتعطي الاستشارة
الاستشارة كاتسمح بشكل ملموس :
- بمراجعة الملف ديالك (خزعة بحالة p16، الرنين المغناطيسي د الراس (IRM) عنقية، سكانير، TEP، الفحص السني) ؛
- بترتيب الفحوصات الناقصة قبل RCP ؛
- بشرح التسلسل المقترح (راديو-شيميو متزامن، أشعة حصرية (exclusive) ولا الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت) والبدائل ؛
- بتنظيم الفحص السني قبل الأشعة وصنع gouttières fluorées ؛
- بمناقشة التغطية AMO/CNSS/CNOPS ولا تأمين خاص، توقيف التدخين/الكحول والدعم الغذائي
- بمناقشة رأي ثاني يلا كان قرار كبير على الطاولة (راديو-شيميو exclusive، الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت، نكس).
الأسئلة الشائعة ف عيادة طب الأورام
1. شنو هي العلامات الأولى ؟
عقدة عنقية، ألم مستمر ف الحلق، ألم البلع، ألم أذني انعكاسي (otalgie réflexe)، كتلة ف اللوزة ولا قاعدة اللسان، تغير ف الصوت.
2. علاش حالة HPV مهمة بزاف ؟
الأشكال HPV+ (p16+) عندها نتائج أحسن بشكل ملحوظ من HPV−. الحالة كاتوجه الاستراتيجية ومناقشات تخفيف الجرعة ف RCP.
3. كيفاش كايتأكد التشخيص ؟
فحص ORL + تنظير الأنف بالألياف + خزعة بحالة p16 منظمة.
4. شنو هي الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت ؟
جراحة قليلة التدخل بالطريق الفموي بمساعدة الروبوت، لـ T1-T2 منتقاة. متبوعة بـ استئصال العقد وأحيانا أشعة مساعدة.
5. شحال كايدوم العلاج ؟
راديو-شيميو : عدة أسابيع مع دعم غذائي غالبا بأنبوب. أشعة حصرية : عدة أسابيع. جراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت : استشفاء بضعة أيام ومن بعد علاج مساعد محتمل.
6. كيفاش كتنظم التغطية AMO / CNSS / CNOPS ؟
السرطان معترف به ALD. AMO، CNSS، CNOPS والتأمينات الخاصة (AXA، RMA، Saham، Wafa، MGPAP، MAMDA، Mupras، Atlanta، FAR…) كاتغطي جزء مهم.
معلومات عملية
أي تقييم أو طلب رأي ثاني كيحتاج دراسة دقيقة للملف الورقي حضوريا. ما كاتتعطاش وصفة عن بعد.
الوثائق لي خاص تجيب : تقرير الخزعة مع تشريح العينة وحالة p16، الرنين المغناطيسي د الراس (IRM) عنقية (CD أو DICOM)، سكانير عنقي صدري، فحص ميتابولي شامل (TEP-FDG) يلا متوفرة، panoramique dentaire والفحص السني، تقرير العملية يلا كنتي معالج (جراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت، curage)، تقارير الاستشارات السابقة، تحاليل دم حديثة.
باش تنظم موعد أو تطلب رأي ثاني، تواصل مع السكرتارية · ☎ +212 6 94 15 31 90.
المعجم : المصطلحات التقنية مشروحة
- IMRT
- أشعة دقيقة بتعديل الكثافة
- تنظير الأنف بالألياف
- فحص بكاميرا رفيعة مرنة من الأنف
- نخر العظم بالأشعة
- تضرر خطير لعظم الفك بعد الأشعة
- التهاب الأغشية المخاطية
- التهاب وقروح مؤلمة ف الفم
- جفاف الفم
- نشفان دائم ف الفم، نقص اللعاب
- تضخم العقدة
- عقدة منتفخة
- الفم كيتزير وما كيبقاش يتحل (trismus)
- صعوبة ف فتح الفم
المراجع العلمية وشنو كاتبدل عندك
اطلع على المراجع العلمية
- ESMO — Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck Clinical Practice Guidelines. شنو كاتبدل : كاتأطر مؤشر الراديو-شيميو المتزامن، مكانة الجراحة قليلة التدخل بمساعدة الروبوت للمراحل المبكرة المنتقاة وبروتوكولات تخفيف الجرعة للـ HPV+ (تحت بروتوكولات منظمة).
- NCCN — Head and Neck Cancers Guidelines. شنو كاتبدل : كاتحين تصنيفات TNM 8e طبعة لي كاتميز HPV+ و HPV−، ومؤشرات العلاج المناعي ف الوضع المتقدم.
- ASCO — Recommendations on management of HPV-related oropharyngeal cancer. شنو كاتبدل : كاتدقق معايير التدبير وبروتوكولات تخفيف الجرعة ف الدراسة للـ HPV+.
- ESTRO — ACROP guidelines on target volume delineation for head and neck cancers. شنو كاتبدل : كاتأطر الحجوم المستهدفة، القيود الجرعية للأعضاء المعرضة (parotides، constricteurs pharyngés، النخاع، الفك) وتحسين IMRT/VMAT.
- OMS / WHO Classification of Head and Neck Tumours (5e édition). شنو كاتبدل : كاتوحد المصطلحات للتحليل المرضي ودمج حالة p16 ف تقريرك.