سرطان البنكرياس بالدار البيضاء : دليل المريض وخيارات العلاج

باختصار

• نوعين كبار : سرطان غدي قنواتي (adénocarcinome canalaire) (الأكثر شيوعا، حوالي 95٪، من القناة البنكرياسية) وأورام صماء عصبية (tumeurs neuroendocrines) (5٪، بيولوجيا وعلاج مختلفين).
• الموقع : راس البنكرياس (الأكثر، غالبا كايضغط على القناة الصفراوية وكايعطي الصفار) ولا الجسم والذيل.
• العلامات غالبا متأخرة وماشي واضحة : نقص الوزن، وجع ف اعلى الكرش كايضرب ف الظهر، صفار، حكاك، البراز فاتح، البول ثقيل، سكر جديد.
• التحاليل الأساسية : سكانير الصدر والبطن بثلاث مراحل، IRM مع الرنين للقنوات الصفراوية (cholangio-IRM)، التنظير بالموجات (écho-endoscopie) مع خزعات، CA 19-9، تقييم تغذوي ضروري.
• التصنيف حسب إمكانية الجراحة : قابل للاستئصال (résécable) / شاد شويه ف العروقة الكبار، لكن ممكن نديرو الجراحة (borderline résécable) / متقدم محليا / منتشر.
• مرحلة قابل للاستئصال : جراحة (Whipple ولا pancréatectomie gauche) ± شيميو قبل ولا بعد.
• شاد شويه ف العروقة (borderline) ولا متقدم محليا : شيميو قبل العملية (قبل العملية) ± راديو-شيميو، ومن بعد تقييم للجراحة.
• المرحلة المنتشرة : شيميو نظامية + علاجات الدعم.
• علاجات الدعم مركزية : تصريف القنوات الصفراوية (drainage biliaire) بالتنظير إيلا كان الصفار، مسكنات (أحيانا bloc cœliaque)، دعم تغذوي، الفانيد د الهضم (enzymes pancréatiques)، متابعة السكر.

دور طبيبة الأورام والعلاج بالأشعة

الهواجس الشائعة من بعد التشخيص

عدة مخاوف كاترجع باستمرار وكاتستحق جواب واضح :

فهم التشخيص بطريقة بسيطة

تشريح البنكرياس

البنكرياس عضو كاين عميق ف الكرش، وراء المعدة. عندو دورين :

• الدور ديالو ف الهضم (وظيفة exocrine) : كايصنع إنزيمات (enzymes) (lipase، amylase، protéases) لي كايصبو ف المعا باش يهضمو الأكل،
• الدور ديالو ف توازن السكر (وظيفة endocrine) : كايصنع هرمونات (hormones) (insuline، glucagon) لي كاينظمو السكر ف الدم.

مقسم لـ 3 أجزاء : الـ راس (ف اليمين، ملصقة بـ duodénum والقناة الصفراوية)، الـ جسم (ف الوسط) و الـ ذيل (ف اليسار، قريب من الطحال). الموقع كايحدد الجراحة : الراس → Whipple ؛ الجسم ولا الذيل → استئصال البنكرياس الأيسر.

النوعين الكبار للورم

التشخيص كايفرق بين :

• سرطان غدي قنواتي (حوالي 95٪) : كايطلع من الخلايا لي كاتغطي القناة البنكرياسية. هاد لي كانسموه عاديا « سرطان البنكرياس ».
• أورام صماء عصبية بنكرياسية (tumeurs neuroendocrines pancréatiques) (حوالي 5٪) : كايطلع من الخلايا لي كاتصنع الهرمونات. بيولوجيا مختلفة، النتيجة غالبا أحسن، علاجات خاصة.

المراحل المبسطة (إمكانية الجراحة)

للـ سرطان غدي (adénocarcinome)، التحاليل كايصنف الورم :

• قابل للاستئصال : ورم محصور، بلا تماس مهم مع الأوعية الكبيرة → جراحة مباشرة ممكنة، غالبا متبوعة بشيميو.
• حدودي قابل للاستئصال : تماس محدود مع الأوعية → شيميو قبل العملية (قبل الجراحة) ± راديو-شيميو، ومن بعد جراحة إلا ممكن.
• متقدم محليا : ورم ف تماس واسع مع الأوعية الكبيرة، ما كاينش الجراحة مباشرة → شيميو ± راديو-شيميو.
• منتشر : امتداد لبعيد (الكبد، الرئة، péritoine) → شيميو نظامية + علاجات الدعم.

الفحوصات : شنو كاتعطي كل وحدة

• سكانير الصدر والبطن (thoraco-abdominal) بثلاث مراحل بحقن : الفحص المركزي لرؤية الورم، تقييم تماسو مع الأوعية الكبيرة (إمكانية الجراحة)، وللكشف عن الانتشار.
• IRM كبدي بنكرياسي (hépato-pancréatique) مع الرنين للقنوات الصفراوية : رؤية القنوات الصفراوية والبنكرياسية، مفيدة لتحديد الإصابة.
• التنظير بالموجات (إيكوغرافي بمسبار ف رأس التنظير، كايدخل من الفم) : فحص دقيق للأورام الصغيرة وأخذ الخزعات.
• تحليل دم CA 19-9 : مفيد للتشخيص والمتابعة وتقييم الاستجابة.
• التقييم التغذوي : الوزن، IMC، نقص الوزن الأخير، الألبومين، مرافقة تغذوية مكيفة. ركيزة العلاج.
• تحاليل الكبد والسكر على الريق : للكشف عن الصفار والسكر المرتبط.
• تحاليل BRCA والملف الجزيئي : كايوجه اختيار الدوا اللي كيمشي ف الذات كاملة.
• PET-scan : ف بعض الحالات لتقييم الانتشار.

علاش العلاج كايختلف من مريض لمريض

حالتين كاتوضحو التنوع ديال الاستراتيجيات، لي كايعتمد على المرحلة، إمكانية الجراحة، الحالة العامة والملف الجزيئي :

سرطان غدي ديال الراس قابل للاستئصال

لـ سرطان غدي ديال راس البنكرياس قابل للاستئصال، مع صفار سدادي، الاستراتيجية غالبا : تصريف القنوات الصفراوية بالتنظير مسبق (prothèse biliaire لتخفيف الصفار)، جراحة Whipple (duodénopancréatectomie céphalique) بجراح متخصص، ومن بعد شيميو بعد الجراحة. التحاليل التغذوي والتحضير قبل العملية كايشرطو النجاح.

سرطان غدي حدودي قابل للاستئصال

لـ سرطان غدي حدودي قابل للاستئصال (تماس محدود مع الأوعية)، الاستراتيجية الحديثة كاتفضل شيميو قبل العملية (قبل الجراحة)، أحيانا مع راديو-شيميو، ومن بعد إعادة التقييم بالتصوير. إلا الورم ولي قابل للجراحة، كاتدار العملية. سيناريو آخر، الدوا اللي كيمشي ف الذات كاملة كايستمر.

العلاجات المتوفرة

جراحة Whipple (duodénopancréatectomie céphalique)

الـ جراحة Whipple هي العملية المرجعية للأورام لي ف الراس ديال البنكرياس. كاتقاد استئصال الراس ديال البنكرياس، الإثني عشر (duodénum) (أول جزء من الأمعاء الدقيقة)، المرارة وجزء من القناة الصفراوية الكبيرة، ومن بعد إعادة الربط ديال الجهاز الهضمي والصفراوي بعدة anastomoses. عملية كبيرة كايديرها جراح متخصص ف الكبد والقناة الصفراوية، بطريقة مفتوحة ولا قليلة التدخل. الاستشفاء من 10 ل 20 يوم مع مرور بالعناية المركزة. التعافي الكامل كاياخد عدة شهور.

استئصال البنكرياس الأيسر (الجسم والذيل)

للأورام ف الجسم ولا الذيل، العملية كاتقاد استئصال الجزء الأيسر من البنكرياس، غالبا مع استئصال الطحال (splénopancréatectomie gauche). عملية أقصر من Whipple، بطريقة مفتوحة ولا قليلة التدخل. الاستشفاء حوالي 7 ل 12 يوم.

شيميو قبل ولا بعد الجراحة

الـ شيميو دائما تقريبا مرتبطة بالجراحة : إما قبل (قبل العملية) للأورام حدودي، إما بعد (adjuvante) للأورام قابلة للاستئصال، باش يقل خطر الرجوع. الاختيار والمدة كايعتمدو على الحالة العامة والملف الجزيئي.

راديو-شيميو

الـ راديو-شيميو (علاج بالأشعة المعدل IMRT/VMAT + شيميو متزامنة) كاتستعمل للأورام حدودي قابل للاستئصال (تكميل الشيميو لزيادة فرص الحواف السليمة) ولا للأورام متقدمة محليا ما يمكنش يتعالجو بالجراحة. التخطيط دقيق باش يحمي الأعضاء الجارة (duodénum، المعدة، الأمعاء الدقيقة).

شيميو ف المرحلة المنتشرة

ف حالة الانتشار : شيميو نظامية ف الخط الأول، اختيار حسب الحالة العامة والملف الجزيئي. للكشف عن تحاليل BRCA ضروري حيت يقدر يفتح علاجات موجهة. توفر بعض العلاجات ف المغرب كايعتمد على الموافقة المسبقة.

أورام صماء عصبية بنكرياسية

الـ أورام صماء عصبية عندها نتيجة وعلاجات مختلفة : جراحة ملي ممكن، علاجات خاصة (analogues de la somatostatine، PRRT ف بعض المراكز)، متابعة بمؤشرات خاصة (chromogranine A). الاستراتيجية كاتتناقش ف RCP متخصصة.

علاجات الدعم والمرافقة

• تصريف القنوات الصفراوية بالتنظير : وضع دعامة صفراوية (prothèse biliaire) إيلا كان الصفار، كايخفف الحكاك بسرعة وكايرجع الهضم.
• دعم تغذوي : ركيزة مركزية. أخصائية تغذية، نصائح غذائية (تجزئة)، إضافة الفانيد د الهضم (enzymes pancréatiques) (كبسولات مع الماكلة لهضم الدهنيات)، مكملات غذائية فموية.
• تدبير الوجع : مسكنات بشكل تدريجي ؛ تخدير الأعصاب الجوفية (تخدير ديال الأعصاب حول البنكرياس) إلا الوجع قاوم.
• متابعة السكر : فحص وعلاج إلا ضروري.
• دعم نفسي وربط مع جمعيات المرضى.
• علاجات تلطيفية بكرية كاتدمج بكري للراحة وجودة الحياة.

حالات سريرية مجهلة

حالتين كاتوضحو التنوع ديال الاستراتيجيات. التفاصيل تبدلت للحفاظ على الخصوصية.