Cancer du foie à Casablanca : guide patient et options de traitement

En résumé

• Cancer hépatique souvent associé à une hépatite B/C chronique ou une cirrhose. Deux grands types : carcinome hépatocellulaire (CHC), le plus fréquent, et cholangiocarcinome intrahépatique (cancer des voies biliaires dans le foie).
• Souvent silencieux au début. Signes possibles : douleur de l'hypochondre droit, amaigrissement, fatigue, masse, ictère (jaunisse), ascite (liquide dans le ventre).
• Bilan central : échographie abdominale, puis scanner abdominal triphasique ou IRM hépatique. Alpha-fœtoprotéine (marqueur sanguin). Évaluation de la fonction hépatique (Child-Pugh) indispensable.
• Stratégies locales selon le stade : résection chirurgicale, greffe hépatique (cas sélectionnés), ablation locale (radiofréquence/micro-ondes), chimioembolisation (TACE), radioembolisation (SIRT), radiothérapie stéréotaxique SBRT.
• Stade avancé : immunothérapie + thérapie ciblée pour le carcinome hépatocellulaire ; chimiothérapie ± immunothérapie pour le cholangiocarcinome.
• Dépistage régulier par échographie tous les 6 mois recommandé en cas d'hépatite B/C chronique ou de cirrhose.
• Décision prise en réunion pluridisciplinaire hépato-biliaire (hépatologue, chirurgien, radiologue interventionnel, oncologue-radiothérapeute).

Le rôle de l'oncologue-radiothérapeute

Inquiétudes fréquentes après l'annonce

Plusieurs préoccupations reviennent régulièrement et méritent une réponse claire :

Comprendre le diagnostic simplement

Anatomie du foie et segments

Le foie est le plus gros organe interne du corps, situé sous les côtes à droite. Il est divisé en huit segments selon sa vascularisation. Cette division segmentaire est essentielle pour la chirurgie : elle permet de retirer la partie atteinte en préservant la fonction du reste du foie. Le foie a une capacité de régénération unique chez les organes humains, ce qui rend possible des résections étendues.

Les deux grands types histologiques

Le diagnostic distingue principalement :

• le carcinome hépatocellulaire (CHC) : le plus fréquent (environ 80 % des cancers primitifs du foie). Se développe à partir des cellules du foie (hépatocytes), le plus souvent sur un foie déjà fragilisé (hépatite chronique B ou C, cirrhose alcoolique, stéato-hépatite non alcoolique).
• le cholangiocarcinome intrahépatique : se développe à partir des cellules des voies biliaires situées dans le foie. Stratégie thérapeutique différente, profil moléculaire spécifique pouvant guider une thérapie ciblée.

Le bilan recherche aussi des métastases hépatiques (cancers d'un autre organe diffusés au foie, par exemple côlon, sein, poumon) qui ne sont pas un cancer primitif du foie et se traitent selon le cancer d'origine.

Les stades simplifiés (classification BCLC)

Pour le carcinome hépatocellulaire, la classification de référence est BCLC, qui intègre la taille/nombre de tumeurs, la fonction hépatique (Child-Pugh) et l'état général :

• Très précoce / précoce : tumeur unique ou peu nombreuses, fonction hépatique préservée → résection, ablation locale, SBRT ou greffe.
• Intermédiaire : tumeurs plus nombreuses, fonction hépatique préservée → chimioembolisation (TACE), radioembolisation (SIRT), parfois SBRT.
• Avancé : atteinte vasculaire ou extension à distance → traitement systémique (immunothérapie + thérapie ciblée).
• Terminal : fonction hépatique très altérée → soins de support exclusifs.

Examens : ce que chacun apporte

• Échographie abdominale : examen de première intention, non irradiant, accessible. Permet le dépistage chez les personnes à risque (hépatite B/C, cirrhose) tous les 6 mois.
• Scanner abdominal triphasique injecté (3 temps après injection de produit de contraste) : précise la taille, le nombre, la vascularisation des tumeurs et l'extension à distance.
• IRM hépatique avec produit de contraste hépato-spécifique : examen le plus précis pour caractériser une lésion hépatique, distinguer les nodules suspects des nodules bénins.
• Alpha-fœtoprotéine (marqueur sanguin) : utile pour le diagnostic et le suivi. Une élévation marquée oriente vers le carcinome hépatocellulaire.
• Bilan hépatique complet (transaminases, bilirubine, albumine, taux de prothrombine) : évalue la fonction du foie, indispensable pour le score Child-Pugh qui conditionne les traitements possibles.
• Sérologies virales hépatite B et C : recherchent une cause virale, qui sera traitée en parallèle.
• Évaluation des varices œsophagiennes (par endoscopie haute) : recherche les conséquences d'une cirrhose à traiter avant certains traitements.
• Biopsie hépatique : pas systématique. Le diagnostic du carcinome hépatocellulaire sur cirrhose peut être posé sur l'imagerie typique. La biopsie est réalisée dans les autres situations (lésion atypique, suspicion de cholangiocarcinome).

Pourquoi les traitements diffèrent d'un patient à l'autre

Deux situations illustrent la variabilité des stratégies, qui dépend du type, du stade, de la fonction hépatique et de l'état général :

Carcinome hépatocellulaire unique sur cirrhose Child-Pugh A

Pour un nodule unique de carcinome hépatocellulaire chez un patient avec une cirrhose équilibrée (Child-Pugh A), plusieurs options sont sur la table en réunion pluridisciplinaire : résection chirurgicale si la fonction hépatique le permet, ablation locale (radiofréquence ou micro-ondes) si la tumeur est de petite taille et accessible, radiothérapie stéréotaxique SBRT si la chirurgie et l'ablation ne sont pas réalisables, ou greffe hépatique si les critères sont remplis. La décision intègre la taille, la localisation et la fonction hépatique.

Carcinome hépatocellulaire multifocal sans extension à distance

Pour un carcinome hépatocellulaire avec plusieurs nodules sans extension à distance ni atteinte vasculaire, les options principales sont la chimioembolisation (TACE) ou la radioembolisation (SIRT), réalisées par un radiologue interventionnel. La radiothérapie SBRT peut compléter ou remplacer ces approches selon la localisation. En cas de progression : passage au traitement systémique (immunothérapie + thérapie ciblée).

Les traitements disponibles

Chirurgie de résection hépatique

La chirurgie consiste à retirer la partie du foie qui contient la tumeur, en préservant le maximum de foie sain fonctionnel. La technique repose sur l'anatomie segmentaire (de 1 à plusieurs segments retirés). Réalisée par un chirurgien spécialisé en chirurgie hépato-biliaire, par voie ouverte ou mini-invasive. Hospitalisation d'environ 7 à 12 jours. Le foie restant se régénère progressivement.

Greffe hépatique

La greffe de foie est discutée dans certaines situations bien sélectionnées : carcinome hépatocellulaire sur cirrhose respectant des critères de taille et de nombre de nodules. Elle traite à la fois le cancer et la cirrhose sous-jacente. Évaluation en centre de transplantation spécialisé, avec délai d'attente d'un greffon. L'orientation vers un centre de transplantation peut être organisée depuis la consultation.

Ablation locale percutanée (radiofréquence ou micro-ondes)

L'ablation locale consiste à détruire la tumeur par la chaleur, via une aiguille fine introduite à travers la peau sous guidage par échographie ou scanner. Réalisée par un radiologue interventionnel sous anesthésie. Hospitalisation courte (1 à 3 jours). Indication privilégiée pour les petites tumeurs accessibles. Alternative ou complément à la chirurgie selon les cas.

Chimioembolisation (TACE) et radioembolisation (SIRT)

La chimioembolisation (TACE) est un traitement local : un cathéter est introduit au pli de l'aine et guidé jusqu'à l'artère qui nourrit la tumeur. Un traitement local y est injecté en même temps qu'une obstruction de l'artère, ce qui bloque la tumeur et la prive de sang. La radioembolisation (SIRT) est une variante qui utilise des microsphères radioactives. Indications privilégiées : tumeurs multifocales non opérables. Hospitalisation courte. Souvent répétée selon la réponse.

Radiothérapie stéréotaxique SBRT du foie

La radiothérapie stéréotaxique SBRT (radiothérapie de très haute précision en quelques séances ambulatoires) cible uniquement la tumeur en préservant le foie sain et les organes voisins. Indiquée pour les tumeurs non opérables et non accessibles à l'ablation locale, ou en complément d'autres approches. Demande une préparation rigoureuse (imagerie de centrage, gestion de la respiration car le foie bouge avec le souffle). Bonne tolérance dans la majorité des cas.

Traitement systémique en stade avancé

Pour le carcinome hépatocellulaire avancé : association d'immunothérapie et de thérapie ciblée anti-angiogénique en première ligne. Pour le cholangiocarcinome : chimiothérapie associée parfois à l'immunothérapie, et thérapie ciblée selon le profil moléculaire. Le choix dépend du type histologique, de la fonction hépatique et du profil moléculaire. La disponibilité au Maroc dépend de l'accord préalable.

Soins de support et accompagnement

• Prise en charge de la cause sous-jacente : traitement antiviral (hépatite B/C), sevrage alcoolique accompagné, prise en charge des facteurs métaboliques (diabète, surpoids).
• Surveillance de la fonction hépatique : bilan hépatique régulier, prévention et traitement des complications (ascite, varices œsophagiennes).
• Soutien nutritionnel : conseils diététiques adaptés à la cirrhose et au cancer.
• Soutien psychologique et social, mise en lien avec des associations de patients.
• Soins palliatifs précoces : intégrés tôt si nécessaire pour le confort et la qualité de vie.

Cas cliniques anonymisés

Deux situations illustrent la variabilité des stratégies. Détails modifiés pour préserver l'anonymat.