Cancer de la thyroïde
Le cancer de la thyroïde représente environ 5 % des cancers en endocrinologie, avec une prédominance féminine nette (3 femmes pour 1 homme). Quatre formes principales : papillaire (80 %), folliculaire (10 %), médullaire (5 %) et anaplasique (1 %, très agressif). Le diagnostic repose sur l'échographie cervicale et la cytoponction. Le traitement combine chirurgie (thyroïdectomie totale), iode 131 (radio-iode) pour les formes différenciées à risque, et radiothérapie externe IMRT pour les formes médullaires, anaplasiques ou en cas d'envahissement local. Le pronostic des formes différenciées est excellent (survie à 10 ans > 95 %).
Pris en charge en équipe : endocrinologue, chirurgien cervical, médecin nucléaire, oncologue radiothérapeute.
Les 4 formes histologiques
- Papillaire (80 %) — femme jeune, excellent pronostic (survie 10 ans > 95 %)
- Folliculaire (10 %) — sujet plus âgé, risque de métastases pulmonaires/osseuses
- Médullaire (5 %) — issu des cellules C, sécrète la calcitonine. Forme familiale (NEM2) à rechercher
- Anaplasique (1 %) — très agressif, sujet âgé, pronostic réservé (médiane 6 mois)
Facteurs de risque
- Irradiation cervicale dans l'enfance (radiothérapie, retombée nucléaire)
- Antécédents familiaux de cancer thyroïdien différencié
- Syndromes héréditaires : NEM2 (médullaire), polypose adénomateuse familiale, Cowden
- Sexe féminin (sex ratio 3/1)
- Carence iodée chronique (formes folliculaires)
- Goitre ancien non surveillé
Symptômes d'alerte
Le cancer de la thyroïde est souvent asymptomatique, découvert lors d'une échographie cervicale ou d'une palpation. Signes possibles :
- Nodule thyroïdien palpable, dur, fixé, à croissance rapide
- Adénopathie cervicale latérale ou jugulo-carotidienne
- Dysphonie par paralysie du nerf récurrent (envahissement)
- Dysphagie ou dyspnée (compression de l'œsophage ou de la trachée)
- Antécédent d'irradiation cervicale ou de cancer familial
Bilan diagnostique
- Échographie cervicale avec étude des aires ganglionnaires — classification EU-TIRADS
- Cytoponction (biopsie à l'aiguille fine) — classification Bethesda
- Dosages biologiques : TSH, T4 libre, anticorps anti-thyroïdiens. Calcitonine systématique (médullaire). Thyroglobuline post-thyroïdectomie
- Scanner cervico-thoracique sans iode (préserve la captation iode 131)
- Bilan génétique si médullaire (recherche mutation RET → NEM2)
- TEP-FDG pour formes peu différenciées, anaplasiques ou récidivantes
Stratégie thérapeutique selon la forme histologique
Geste de base. Curage ganglionnaire central systématique, latéral si N+ clinique ou échographique.
Formes différenciées (papillaire, folliculaire) à risque intermédiaire/élevé. Élimine les résidus thyroïdiens et les micro-métastases iodofixantes.
Médullaires avec rupture capsulaire, anaplasiques, R1/R2, cancers peu différenciés ne fixant pas l'iode. Dose IMRT.
Hormonothérapie suppressive à vie (suppression TSH) pour formes différenciées — réduit le risque de récidive.
Inhibiteurs de tyrosine-kinase (thérapie ciblée, thérapie ciblée) pour les cancers réfractaires à l'iode. Dabrafenib + trametinib pour anaplasiques BRAF+.
Échographie cervicale + thyroglobuline (différenciés) ou calcitonine (médullaire) tous les 6–12 mois.
Iode 131 vs radiothérapie externe : indications précises
Deux modalités d'irradiation, deux indications distinctes :
- Iode 131 (radio-iode) — uniquement pour les cancers différenciés (papillaire, folliculaire) qui captent l'iode. Délivré sous forme de gélule à avaler, après thyroïdectomie totale et stimulation TSH. Hospitalisation en chambre plombée 3 à 5 jours.
- Radiothérapie externe (IMRT) — pour les cancers ne captant pas l'iode : médullaires, anaplasiques, peu différenciés, en cas de résidu macroscopique (R2) ou d'envahissement extra-thyroïdien massif. Dose 50 à en 25 à 33 séances.
Cancer anaplasique : urgence thérapeutique
Le cancer anaplasique de la thyroïde est une urgence oncologique en raison de sa croissance extrêmement rapide :
- Survie médiane sans traitement : 3 à 6 mois
- Traitement combiné : chimio-radiothérapie d'urgence, parfois précédée d'une chirurgie de désobstruction trachéale
- Recherche systématique de la mutation BRAF V600E — si positive, dabrafenib + trametinib en thérapie ciblée révolutionnent le pronostic
Questions fréquentes — cancer de la thyroïde
Le cancer de la thyroïde se guérit-il ?
Oui, dans l'immense majorité des cas. Les formes différenciées (papillaires, folliculaires), qui représentent 90 % des cancers thyroïdiens, ont une survie à 10 ans supérieure à 95 %. Les formes médullaires et anaplasiques sont plus rares et de pronostic plus réservé.
Faut-il prendre des hormones thyroïdiennes à vie ?
Oui. Après thyroïdectomie totale, un traitement par lévothyroxine est indispensable et définitif. La dose est ajustée tous les 6 mois pour viser une TSH basse (effet suppressif) afin de réduire le risque de récidive.
L'iode 131 est-il dangereux pour mes proches ?
Pendant 7 à 10 jours après le traitement, des mesures de radioprotection simples sont nécessaires (distance, hygiène, pas de contact prolongé avec enfants/femmes enceintes). Au-delà, vous redevenez sans aucun risque pour votre entourage.
Pourra-t-on avoir des enfants après le traitement ?
Oui. La fertilité est préservée. Il est recommandé d'attendre 6 à 12 mois après une dose d'iode 131 avant une grossesse, et de vérifier l'équilibre hormonal pendant celle-ci.